GR v. 24.07.2023-I: Auffang-Versicherungspflicht nach § ... / A.2.4.4.2 Abgrenzung zum Bezug von bestimmten Leistungen der Sozialhilfe bzw. Eingliederungshilfe

A.2.2.4.4.2.1 Allgemeines

[1] Empfänger laufender Leistungen der Sozialhilfe nach dem

• Dritten Kapitel des SGB XII (Hilfe zum Lebensunterhalt nach den §§ 27 bis 40 SGB XII),
• Vierten Kapitel des SGB XII (Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach den §§ 41 bis 46 SGB XII) und
• Siebten Kapitel des SGB XII (Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 bis 66a SGB XII)

sowie Personen, die Eingliederungshilfe nach dem Teil 2 des SGB IX erhalten, werden aufgrund ausdrücklicher Regelung in § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V nicht der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterstellt. Diese Regelung berücksichtigt folgerichtig, dass Empfänger von laufenden Leistungen nach dem Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel des SGB XII grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen im Krankheitsfall nach § 48 SGB XII haben und die Krankenbehandlung dieser Leistungsempfänger im Rahmen des § 264 Abs. 2 SGB V auftragsweise von der Krankenkasse übernommen wird. Umgekehrt stellt der Empfang von Hilfen zur Gesundheit i.S.d. Fünften Kapitels des SGB XII bzw. die Übernahme der Krankenbehandlung nach § 264 Abs. 2 SGB V allein – also ohne gleichzeitigen Empfang laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel des SGB XII – keinen eigenständigen Ausschlusstatbestand für den Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V dar (vgl. BSG, Urteil vom 21.12.2011, B 12 KR 13/10 R, USK 2011-119).

[2] Der die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V i.V.m. § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V ausschließende "Empfang" laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel des SGB XII bezieht sich auf den – vom Sozialhilfeträger durch Verwaltungsakt zuerkannten – Beginn des Leistungsanspruchs. Es kommt daher weder darauf an, wann der Sozialhilfeträger solche Leistungen durch Verwaltungsakt zuerkennt, noch darauf, wann er sie erbringt und sie vom Leistungsempfänger tatsächlich erhalten werden, insbesondere nicht darauf, ob beides ohne Verzögerung – und somit unter Umständen rückwirkend – erfolgt (vgl. BSG, Urteil vom 6.10.2010, B 12 KR 25/09 R, USK 2010-83).

[3] Eine Unterbrechung des Sozialhilfebezugs von weniger als einen Monat führt nach § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V ebenfalls nicht zur Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Ausweislich der Gesetzesbegründung soll die Vorrangregelung der Leistungspflicht des Sozialhilfeträgers nach § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V für die Erbringung von Hilfen zur Gesundheit nicht dadurch unterlaufen werden können, dass für eine unverhältnismäßig kurze Zeit der Leistungsbezug unterbrochen wird (vgl. BT-Drucks. 16/4247, S. 29).

[4] Empfänger von Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII zählen trotz fehlenden Leistungsbezugs für einen Monat zu dem von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausgeschlossenen Personenkreis, wenn ihnen die Leistungen nach dem SGB XII nicht endgültig, sondern nur vorläufig versagt worden sind. Fehlt es an einer Regelung des Sozialhilfe- und Grundsicherungsträgers über die in § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V genannten Leistungen sowohl im positiven (Zuerkennung) als auch im negativen (Ablehnung) Sinn, kann eine Tatbestandswirkung gegenüber der Krankenkasse nicht entstehen; in diesen Fällen knüpft der Status als Empfänger laufender Leistungen nach dem SGB XII an die materiell-rechtliche Anspruchsberechtigung an, die von der für die Durchführung der Versicherungspflicht zuständigen Krankenkasse selbst zu prüfen ist (vgl. BSG, Urteil vom 7.7.2020, B 12 KR 21/18 R, USK 2020-26).

[5] Im Übrigen hat das BSG ausdrücklich bestätigt, dass der Empfang laufender Leistungen nach dem SGB XII im Sinne einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall sowohl dem Entstehen einer Auffang-Versicherungspflicht als auch der Begründung einer obligatorischen Anschlussversicherung entgegensteht (vgl. BSG, Urteil vom 29.6.2021, B 12 KR 35/19 R, USK 2021-33).

[6] Andererseits bleibt eine auf der Grundlage des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V begründete Mitgliedschaft in der GKV jedoch bestehen, wenn zu einem späteren Zeitpunkt – ggf. erneut – Leistungen der Sozialhilfe nach dem Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel des SGB XII gewährt werden. § 190 Abs. 13 Satz 2 SGB V stellt sicher, dass die ansonsten im Satz 1 dieser Vorschrift geregelte Beendigung der Mitgliedschaft kraft Gesetzes mit Ablauf des Vortages, an dem ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall begründet wird, eben nicht für Empfänger laufender Leistungen nach dem SGB XII gilt, obwohl sie über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügen.

[7] Die Ausführungen in diesem Abschnitt gelten gleichermaßen für die Personen, die Eingliederungshilfe nach dem Teil 2 des SGB IX erhalten. Durch das BTHG vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) wurde die Eingliederungshilfe mit Wirkung zum 1.1.2020 aus dem SGB XII herausgelöst und in das SGB IX integriert. Der bis dahin geltende Verweis in § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V auf das Sechste Kapitel des SGB XII wurde daher gestrichen und durch einen neuen Verweis auf Teil 2 des SGB IX ersetzt....