GR v. 24.07.2023-I: Auffang-Versicherungspflicht nach § ... / A.4.1 Versicherungsfreiheit

[1] Unter den in § 6 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen sind bestimmte Personen, die eigentlich der Versicherungspflicht unterliegen, kraft Gesetzes versicherungsfrei. Über § 6 Abs. 3 SGB V strahlt diese Versicherungsfreiheit auch auf andere Tatbestände, die für sich betrachtet zur Versicherungspflicht führen, aus (sog. "absolute Versicherungsfreiheit").

[2] Bei der Einführung der Auffang-Versicherungspflicht zum 1.4.2007 waren die Personen, die die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfüllen, nicht von der absoluten Versicherungsfreiheit erfasst. Ab dem 1.1.2009 ist die Notwendigkeit der Einbeziehung der nach § 6 Abs. 1 SGB V versicherungsfreien Personen in die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V entfallen, weil diese nach § 193 Abs. 3 VVG der Versicherungspflicht in der PKV unterliegen (vgl. BT-Drucks. 16/10609, S. 64). Die absolute Versicherungsfreiheit i.S.d. § 6 Abs. 3 SGB V wurde daher auf die Personen, die die Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V erfüllen, ausgedehnt. Folglich sind die Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, die zuletzt gesetzlich versichert waren und dem Grunde nach der Versicherungspflicht i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V unterliegen, gleichwohl nach § 6 Abs. 3 Satz 1 SGB V versicherungsfrei. Dies sind insbesondere folgende Personengruppen:

• die nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfreien Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet;
• die nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V versicherungsfreien Beamten oder Richter, die über keine ergänzende Krankheitskostenvollversicherung über den von der Beihilfe nicht übernommenen Kostenteil verfügen;
• die nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 SGB V versicherungsfreien ehemaligen Beamten, Richter oder Berufssoldaten der Bundeswehr mit Anspruch auf Ruhegehalt, die über keine ergänzende Krankheitskostenvollversicherung über den von der Beihilfe nicht übernommenen Kostenteil verfügen.

[3] Für die während der Dienstzeit nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V versicherungsfreien Soldaten auf Zeit und Berufssoldaten der Bundeswehr ist die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bereits deswegen ausgeschlossen, weil sie über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügen (vgl. Abschnitt A.2.4.4.1).

[4] Für Personen, die aus dem Dienstverhältnis Soldat auf Zeit ab dem 31.12.2018 ausscheiden und Übergangsgebührnisse nach § 11 SVG erhalten, stellt sich die Frage nach einer möglichen – der Auffang-Versicherungspflicht entgegenstehenden – Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 6 SGB V von vornherein nicht. Anders als nach der bisherigen Rechtslage ist die Beihilfeberechtigung während des Bezugs von Übergangsgebührnisse entfallen und durch eine Beteiligung des ehemaligen Dienstherrn an den Kosten für die Kranken- und Pflegeversicherung des ehemaligen Zeitsoldaten in Form eines Beitragszuschusses ersetzt worden. Folglich werden bei den ehemaligen Zeitsoldaten die Voraussetzungen der Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V erfüllt, wenn für sie zuletzt vor Beginn der truppenärztlichen Versorgung eine Versicherung in der GKV bestand und nach dem Ende der truppenärztlichen Versorgung keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall existiert. Eine praktische Relevanz dürfte diese Möglichkeit jedoch lediglich ausnahmsweise erlangen, wenn die Betroffenen von ihrem innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus dem Dienst bestehenden Beitrittsrecht zur freiwilligen Krankenversicherung nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V keinen Gebrauch machen.

[5] Für Personen, die bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und daher der Alternative b innerhalb des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterliegen, ist die Auffang-Versicherungspflicht in der GKV per se ausgeschlossen, wenn sie zu den nach § 6 Abs. 1 und 2 SGB V versicherungsfreien Personen gehören oder bei Ausübung einer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten (vgl. Abschnitt A.2.3).

[6] Die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a SGB V wegen Vollendung des 55. Lebensjahres und nicht ausreichender Vorversicherungszeiten gilt nach ausdrücklicher Bestimmung in § 6 Abs. 3a Satz 4 SGB V nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Versicherungspflichtigen.