GR v. 26.11.2003: GMG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 13 SGB V – Kostenerstattung

Siehe [akt.] § 13 Abs. 2 und 4 bis 6 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.12.1988, Zu § 13 SGB V; GR v. 09.03.2007-I, Zu § 13 SGB V; GR v. 18.06.2019, Zu § 13 SGB V]

1. Allgemeines

[1] [akt.] Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Von den erstattungsfähigen Aufwendungen sind neben ausreichenden Abschlägen für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen die gesetzlichen Zuzahlungen in Abzug zu bringen.

[2] Nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse können auch Nicht-Vertragsleistungserbringer in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann dann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

[3] Die in § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V enthaltenen Regelungen der Kostenerstattung bei einer Behandlung in anderen Staaten im Geltungsbereich der [akt.] EU, des EWR und der Schweiz sind neben den Änderungen für das übrige Ausland (§ 18 SGB V) im GR v. 18.03.2018 [GMGEmpf] kommentiert.

2. Wahl der Kostenerstattung

[1] [akt.] Alle Versicherten haben die Möglichkeit, anstelle der Sachleistungen Kostenerstattung zu wählen. Eine beabsichtigte Wahl zur Inanspruchnahme der Möglichkeit der Kostenerstattung ist jedem Versicherten für seine Person selbst – also auch den familienversicherten Angehörigen – vorbehalten. Dabei sind die in § 36 SGB I definierten Vorgaben der Handlungsfähigkeit – grundsätzlich mit Vollendung des 15. Lebensjahres – zu berücksichtigen. Bei unterschiedlichen Wahlentscheidungen sind insoweit unterschiedliche Formen der Leistungsinanspruchnahme innerhalb eines Familienverbundes möglich.

[2] . . .

3. Beratung

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

4. Umfang der Kostenerstattung

[1] [akt.] Der Anspruch auf Erstattung ist vom Umfang her auf die Höhe der Vergütung begrenzt, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Es können auch nur die Leistungen in Anspruch genommen werden, die als vertragsgemäße Sachleistungen zugelassen sind. Anderenfalls würden die für Vertragsleistungen geltenden Qualitätssicherungskriterien unterlaufen.

[2] [akt.] Ausdrücklich ist vorgesehen, dass die Satzung Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 % in Abzug bringen kann. Zu berücksichtigen sind dabei alle für die Versicherten unmittelbar wirkenden Eigenbeteiligungen, wie etwa Arzneimittelzuzahlungen. Die den Krankenkassen bei der Vergütung von Sachleistungen im Verhältnis zu den Leistungserbringern zustehenden Rabatte – wie etwa der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V und der Herstellerrabatt nach § 130a SGB V – sind ebenfalls entsprechend in Abzug zu bringen.

[3] . . .

[4] Für die Berechnung des Erstattungsbetrages [akt.] empfiehlt der GKV-Spitzenverband wie folgt vorzugehen:

Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag ./. Rabatte ./. Zuzahlungen
Erstattungsbetrag vor Abschlag ./. Abschlag Verwaltungskosten
Erstattungsbetrag

5. Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer

[1] Der Hinweis auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme von nicht im Vierten Kapitel [des SGB V] genannten Leistungserbringern nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse ist so zu verstehen, dass es sich um Leistungserbringer handeln muss, die zwar zu den dort genannten Berufsgruppen gehören, aber eine entsprechende Zulassung nicht beantragt haben. Damit können nach wie vor etwa Heilpraktiker nicht zu Kassenlasten in Anspruch genommen werden. Dies gilt auch für Leistungserbringer, die kollektiv auf eine Zulassung verzichtet haben (§ 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V). Nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen war es nicht Absicht des Gesetzgebers, über die Vorschrift des § 13 Abs. 2 SGB V generell die Inanspruchnahme von nicht zugelassenen Leistungserbringern zu ermöglichen. Aus dem Sachzusammenhang ist zu entnehmen, dass dies nur den Versicherten vorbehalten bleiben soll, die sich für eine Leistungsinanspruchnahme im Rahmen der Kostenerstattung entschieden haben.

[2] Im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung hat die Krankenkasse medizinische und soziale Aspekte zu berücksichtigen und dabei gleichzeitig zu bewerten, ob eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Dabei ist zunächst darauf hinzuweisen, dass von Art und Umfang der begehrten Leistungen aus Qualitätsgesichtspunkten nur die im Rahmen einer Sachleistung zugelassenen Leistungen erstattungsfähig sind.

[3] Die vom Gesetzgeber geforderte "zumindest gleichwertige Versorgung" schließt hinsichtlich der vom Leistungserbringer zu fordernden Qualitätsgesichtspunkte alle Kriterien ein, die von Leistungserbringern für die Ausübung ihres Berufes und Teilnahme an der Gesundheitsversorgung innerhalb der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung zu erfüllen sind. Diese finden Niederschlag in den standesrechtlichen Bestimmungen und in den leistungs- und vertragsrechtlichen Voraussetzungen etwa bei niedergelassenen Vertragsärzten oder ermächtigten Klinikärzten. Somit empfiehlt sich im Einzelnen z.B. zu fordern:

• zulassungsäquivalente Nachweise der Qualifikation,
• zulassungsäquivalente Nachweise ...