GR v. 30.11.1990: Inkrafttreten des § 11 [akt.] Abs. 5 SGB V

0. Gesetzliche Vorschriften

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

1. Allgemeines

[1] Leistungen, die . . . infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit notwendig werden, sind ausschließlich von den Unfallversicherungsträgern zu erbringen. Dies gilt auch, wenn der Arbeitsunfall oder die Berufskrankheit vor dem 1.1.1991 eingetreten ist und unabhängig davon, ob der Verletzte als Mitglied oder als Familienversicherter nach § 10 SGB V gesetzlich krankenversichert ist.

[2] Der Leistungsausschluss nach § 11 [akt.] Abs. 5 SGB V ist umfassend. Er bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich solcher, für die das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung nicht ausdrücklich entsprechende Leistungen vorsieht (z. B. häusliche Krankenpflege. . .). Der Leistungsausschluss ist auch nicht davon abhängig, dass Unfallverletzter und Anspruchsberechtigter identisch sind (z. B. Krankengeld bei Erkrankung des Kindes). Maßgebend ist allein, dass Ursache für die Notwendigkeit der Leistungen ein Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit ist.

2. Sicherstellung der Leistungsgewährung durch den Unfallversicherungsträger

2.1. Bisherige Heilverfahren

[1] Die in der gesetzlichen Unfallversicherung seit Jahren praktizierten Heilverfahren mit den einschlägigen Vorstellungspflichten der Verletzten werden fortgeführt. Die Pflicht zur Vorstellung beim Durchgangsarzt besteht weiterhin in allen mit Arbeitsunfähigkeit verbundenen Fällen und nunmehr zusätzlich auch dann, wenn keine Arbeitsunfähigkeit, aber Behandlungsbedürftigkeit von voraussichtlich mehr als 1 Woche vorliegt. Im Rahmen dieser Heilverfahren wird durch den jeweiligen Arzt je nach Schwere der Unfallfolgen entweder besondere . . . Heilbehandlung oder (wie bisher z. B. in der Schülerunfallversicherung oder anstelle der bisherigen [akt.] vertragsärztlichen Behandlung) allgemeine Heilbehandlung eingeleitet.

[2] Von den in den einzelnen Heilverfahren auszustellenden Arztberichten wird der Krankenkasse weiterhin unmittelbar vom Arzt eine Durchschrift zugeleitet.

2.2. [akt.] Verfahren

[1] Besteht im Rahmen der Heilverfahren der Unfallversicherung keine Vorstellungspflicht zum Durchgangsarzt, hat der behandelnde Arzt dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung spätestens am Tage nach der 1. Inanspruchnahme durch den Unfallverletzten eine Unfallmeldung . . . zu erstatten. Diese Unfallmeldung ist vom behandelnden Arzt immer dann zu erstellen, wenn nach den Angaben des Verletzten ein Arbeitsunfall anzunehmen ist. Erkennt der Unfallversicherungsträger auf Grund der Angaben (z.B. Unfallhergang, Diagnose) im Vordruck A 13, dass ein Arbeitsunfall offensichtlich nicht vorgelegen hat, kann er innerhalb von 10 Tagen nach Eingang des Berichts gegenüber dem behandelnden Arzt widersprechen mit der Folge, dass dieser vom Beginn der Behandlung an keinen Vergütungsanspruch gegen den Unfallversicherungsträger hat. Geht dem Arzt der Widerspruch innerhalb der 10-Tages-Frist nicht zu, rechnet er die Behandlungskosten mit dem Unfallversicherungsträger ab. Erhält der Arzt den Widerspruch außerhalb der 1O-Tages-Frist, so rechnet er die bis zum Tage des Eingangs bei ihm angefallenen Behandlungskosten ebenfalls mit dem Unfallversicherungsträger ab. . 

[2] . . .

[3] . . .

2.3. Ärztliche Bescheinigungen und Verordnungen

Für die im Rahmen der Behandlung wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit auszustellenden ärztlichen Bescheinigungen und Verordnungen werden unabhängig davon, ob besondere oder allgemeine Heilbehandlung eingeleitet wird, vom Arzt weiterhin die auch in der [akt.] vertragsärztlichen Versorgung geltenden Vordrucke benutzt. Der Arzt hat auf den Vordrucken den zuständigen Unfallversicherungsträger namentlich zu benennen und ggf. zu kennzeichnen, dass der Verletzte keine Zuzahlungen zu leisten hat.

2.4. Vergütung der Leistungserbringer

Mit den geschilderten Verfahren wird sichergestellt, dass Dienst- und Sachleistungen unmittelbar zu Lasten der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung erbracht werden; einer Mitwirkung der Krankenkassen bzw. der Vergabe entsprechender Aufträge an die Krankenkassen bedarf es für diese Leistungen nicht. Die Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser, Apotheker, medizinische Badeinstitute usw.) stellen die Kosten ausschließlich dem zuständigen Unfallversicherungsträger in Rechnung.

2.5. Information der Ärzte

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

2.6. Zahnersatz und konservierende zahnärztliche Behandlung

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

3. Verwaltungsvereinbarungen

3.1. [akt.] Beauftragung der Krankenkassen zur Auszahlung der Geldleistungen der Unfallversicherung, zur Berechnung und Abführung von Beiträgen

Die Krankenkassen werden von den Unfallversicherungsträgern weiterhin mit der Zahlung von Geldleistungen der Unfallversicherung und der Berechnung und Abführung der Beiträge für Bezieher von Übergangsgeld und Verletztengeld . . . beauftragt. Dazu sind die GenAuftrVGVV und EzAuftrVV einschließlich der jeweiligen gemeinsamen Erläuterungen . . . zur Anpassung an die gesetzlichen Neuregelungen redaktionell überarbeitet worden. . .

3.2. Protokollnotiz zur GenAuftrVGVV

Die Protokollnotiz zur GenAuftrVGVV ist zuletzt am 21.7.2015 angepasst worden.

3.3. Pauschalierung gegenseitiger Erstattungsansprüche bei Inanspruchnahme von Leistungen des unzuständigen Trägers

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

3.4. VV Sterbegeld

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

4. Abwicklung gegenseitiger Erstattungsansprüche bei Inanspruchnahme von Leistungen des unzuständigen Trägers

4.1. Grundsatz

Leistungen, mit denen der unzuständige Leistungsträger belastet wurde, sind vom zuständigen Leistungsträger nach § 105 SGB X zu erstatten. Dabei sind die einschlägigen Vorschriften über die Erstattungsansprüche der Leist...