Jansen, SGB VI § 12 Ausschluss von Leistungen / 2 Rechtspraxis

Rz. 3

Abs. 1 befasst sich mit dem Ausschluss von Leistungen zulasten der gesetzlichen Rentenversicherung beim Vorliegen von näher bezeichneten Tatbeständen. Das bedeutet nicht, dass der Personenkreis von jeglichen Teilhabeleistungen ausgeschlossen ist. Vielmehr obliegt die Erbringung solcher Leistungen dann anderen Leistungsträgern bzw. Institutionen, z. B. der Krankenkasse, dem Unfallversicherungsträger oder bei Beihilfeberechtigten dem Dienstherrn.

Abs. 1 ist allerdings als eine dem § 14 SGB IX untergeordnete Vorschrift zu verstehen (vgl. § 7 SGB IX). Das heißt, dass der Rentenversicherungsträger trotz eines Leistungsausschlusses nach § 12 leistungspflichtig wird, wenn er zweitangegangener Rehabilitationsträger i. S. d. § 14 SGB IX wird und i. S. eines rehabilitationsträgerspezifischen Buches des SGB ein Teilhabebedarf besteht. Der Anspruch auf Teilhabeleistungen ist dann im Rahmen der rehabilitationsträgerübergreifenden Vorschriften des SGB IX zu erfüllen (Ausnahme: Fallgestaltung des § 14 Abs. 2 Satz 5 SGB IX). Nach der erfolgten Leistungserbringung kann der Rentenversicherungsträger einen Erstattungsanspruch gegen den letztendlich zuständigen Rehabilitationsträger durchsetzen (§ 14 Abs. 4 SGB IX).

Das Vorliegen der Voraussetzungen des § 12 ist vom Rentenversicherungsträger von Amts wegen zu prüfen. Ist einer der in § 12 aufgezählten Tatbestände erfüllt, entfällt der Anspruch des Versicherten auf Teilhabeleistungen ab dem Zeitpunkt, von dem an das Ausschlusskriterium vorliegt. Bezüglich des Eintritts eines Leistungsausschlusstatbestandes während einer laufenden Rehabilitationsleistung vgl. Rz. 15.

2.1 Ausschluss von Leistungen nach Abs. 1

2.1.1 Ausschluss nach Abs. 1 Nr. 1

2.1.1.1 Arbeitsunfall/Berufskrankheit

Rz. 4

Beruht die Behinderung bzw. die Folge der Erkrankung auf einem Arbeitsunfall (§ 8 SGB VII) oder einer anerkannten Berufskrankheit (§ 9 SGB VII), ist der Unfallversicherungsträger nach Abs. 1 Nr. 1 vorrangig vor dem Rentenversicherungsträger verpflichtet, medizinische Rehabilitationsleistungen oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu erbringen.

Der grundsätzliche Anspruch auf die Leistungen der Unfallversicherung reichen für den Leistungsausschluss nach § 12 aus. Dabei spielt es keine Rolle, ob die adäquaten Teilhabeleistungen des Unfallversicherungsträgers der Höhe und dem Umfang nach den Teilhabeleistungen des Rentenversicherungsträgers entsprechen; diese müssen lediglich gleichartig sein. Begründet wird dies mit der im SGB geregelten Kompetenz- und Aufgabenverteilung zwischen den Sozialleistungsträgern.

Rz. 5

In der Praxis wird eine Teilhabeleistung oft wegen des Zusammenspiels von unterschiedlichen Erkrankungen mit unterschiedlichen Ursachen notwendig. Steht bei einer Teilhabeleistung das vom Unfallversicherungsträger anerkannte Leiden nicht im Vordergrund der Teilhabeleistung, ist der Rentenversicherungsträger vorrangiger Kostenträger; § 12 Abs. 1 Nr. 1 zieht dann hier nicht.

Praxis-Beispiel

Der Versicherte leidet sowohl an den Folgen einer fortgeschrittenen Kniearthrose als auch an einem durch einen Arbeitsunfall erlittenen Bruch im Kniegelenk. Primär wegen der Kniearthrose ist eine stationäre medizinische Rehabilitation notwendig. Gleichzeitig können dort die Folgen des Bruches am Kniegelenk mit behandelt werden.

Folge:

Der Rentenversicherungsträger hat die Kosten für die stationären medizinischen Rehabilitationsleistungen zu tragen. Die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers erstreckt sich auch auf ggf. notwendige Teilhabeleistungen wegen des Bruchs des Kniegelenks (vgl. § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB IX) – vorausgesetzt, sie können mit den Mitteln der Rehabilitationsklinik/-einrichtung mittherapiert werden.

Steht dagegen das vom Unfallversicherungsträger zu entschädigende Ereignis im Vordergrund der Teilhabeleistungen, ist der Rentenversicherungsträger für "untrennbare" Teilhabeleistungen so lange nicht leistungspflichtig, wie entsprechende Leistungen vom Unfallversicherungsträger zu erbringen sind. Im Rahmen seiner Leistungspflicht hat der Unfallversicherungsträger auch den Teilhabebedarf für die Nebenerkrankungen, die der Leistungszuständigkeit des Rentenversicherungsträgers zuzurechnen sind, abzudecken (vgl. § 4 Abs. 2 SGB IX); ein zeitgleiches Nebeneinander von Leistungen der Renten- und Unfallversicherung gibt es somit im Rahmen der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. zur Teilhabe am Arbeitsleben während einer Maßnahme zur Teilhabe nicht.

Rz. 6

Sind Teilhabeleistungen notwendig und ist noch nicht geklärt, ob die Schädigung auf einen Arbeitsunfall bzw. auf eine Berufskrankheit zurückzuführen ist, sollten sich Renten- und Unfallversicherungsträger darauf einigen, wer die Leistung erbringt. Kann keine Einigung herbeigeführt werden, gilt § 14 Abs. 1 Satz 3 SGB IX. Danach ist der Rentenversicherungsträger vorleistungspflichtig, wenn ohne Berücksichtigung eines Versicherungsfalls in der Unfallversicherung auch sonst der Rentenversicherungsträger zuständig wäre (vgl. auch § 4 der Gemeinsamen Empfehlung über die Ausgestaltung des in § 14 SGB IX bestimmten Verfahrens – Gemeinsame Empfehlung zur...