Jansen, SGB VI § 13 Leistungsumfang / 2.5.2 Vereinbarung "Abhängigkeitserkrankungen"

Rz. 37

Vereinbarung über die Zusammenarbeit der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger bei der Akutbehandlung (Entzugsbehandlung) und medizinischer Rehabilitation (Entwöhnungsbehandlung Abhängigkeitskranker) v. 4.5.2001

(Anmerkung des Autors: Die Vereinbarung ist hier ohne die umfangreichen Anlagen aufgeführt)

Vereinbarung über die Zusammenarbeit der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger bei der Akutbehandlung (Entzugsbehandlung) und medizinischen Rehabilitation (Entwöhnungsbehandlung) Abhängigkeitskranker ("Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen") zwischen dem AOK-Bundesverband, dem Bundesverband der Betriebskrankenkassen, dem IKK-Bundesverband, der See-Krankenkasse, dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, der Bundesknappschaft, dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. und dem Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, dem Gesamtverband der landwirtschaftlichen Alterskassen.

§ 1 Gegenstand

(1) Die Vereinbarung regelt die Zuständigkeit und das Verfahren bei der Bewilligung von Leistungen für Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängige (Abhängigkeitskranke), wenn Leistungen der Krankenversicherung und/oder der Rentenversicherung in Betracht kommen. Zudem

definiert sie die an die Rehabilitationseinrichtungen zu stellenden Anforderungen (Anlagen 1 und 2).

(2) Eine Abhängigkeit i. S. der Vereinbarung liegt vor bei

• Unfähigkeit zur Abstinenz oder
• Verlust der Selbstkontrolle oder
• periodischem Auftreten eines dieser beiden Symptome.

(3) Leistungen i. S. dieser Vereinbarung sind ambulante und stationäre Entwöhnungs- sowie Entzugsbehandlungen.

§ 2 Ziele der medizinischen Rehabilitation

(1) Ziele der medizinischen Rehabilitation sind:

• Abstinenz zu erreichen und zu erhalten,
• körperliche und seelische Störungen weitgehend zu beheben oder auszugleichen,
• die Eingliederung in Arbeit, Beruf und Gesellschaft möglichst dauerhaft zu erhalten bzw. zu erreichen.

(2) Zielvorstellungen für die medizinische Rehabilitation Drogenabhängiger in Rehabilitationseinrichtungen für Abhängigkeitskranke bei übergangsweisem Einsatz eines Substitutionsmittels sind darüber hinaus in Anlage 4 geregelt.

§ 3 Entwöhnungsbehandlungen

(1) Eine Entwöhnungsbehandlung wird

bewilligt, wenn

• die persönlichen/medizinischen (Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -prognose) und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind und kein gesetzlicher Ausschlusstatbestand gegeben ist,
• Maßnahmen der Beratung und Motivierung vorangegangen sind und
• der Abhängigkeitskranke motiviert und zudem bereit ist, eine ggf. erforderliche Nachsorge in Anspruch zu nehmen.

(2) Vor der Entwöhnungsbehandlung muss erforderlichenfalls eine Entzugsbehandlung (§ 4) durchgeführt worden sein.

(3) Kriterien, die bei der Entscheidung über die im Einzelfall zweckmäßige Leistungsform zu berücksichtigen sind, ergeben sich aus der Anlage 3.

(4) Art, Ort, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Entwöhnungsbehandlungen bestimmt der Rehabilitationsträger unter Berücksichtigung der Schwere der Krankheit und der persönlichen Verhältnisse des Abhängigkeitskranken. Die im Sozialbericht hierzu enthaltenen Anregungen sollen angemessen berücksichtigt werden. Berechtigten Wünschen des Abhängigkeitskranken wird entsprochen. Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit sind zu beachten.

§ 4 Entzugsbehandlungen

(1) Eine Entzugsbehandlung im Sinne dieser Vereinbarung wird durchgeführt, um die Rehabilitationsfähigkeit zu erreichen. Sie erfolgt durch Vertragsärzte und Krankenhäuser. Die medizinische Notwendigkeit ist von einem Arzt festzustellen.

(2) An die Entzugsbehandlung soll sich eine erforderliche Entwöhnungsbehandlung nahtlos anschießen, sofern der Patient entsprechend motiviert ist.

§ 5 Zuständigkeit

(1) Für die Bewilligung der Entwöhnungsbehandlung (§ 3) ist zuständig

1. der Rentenversicherungsträger, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach §§ 9 bis 11 SGB VI (§§ 7 und 8 ALG) erfüllt sind und kein gesetzlicher Ausschlusstatbestand gegeben ist,
2. die Krankenkasse, wenn die Voraussetzungen nach Nr. 1 nicht vorliegen, jedoch die Voraussetzungen der §§ 27 und 40 SGB V erfüllt sind.

(2) Für die Entzugsbehandlung (§ 4) ist die Krankenkasse zuständig.

§ 6 Verfahren

(1) Der Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation ist unter Verwendung der dafür vorgesehenen Vordrucke zu stellen. Dem Antrag sind beizufügen:

• ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, des Gutachterdienstes bzw. eines Gutachters der Rentenversicherung oder ein ärztlicher Befundbericht über die medizinische Notwendigkeit der Rehabilitation mit Prognose (§ 3 Abs. 1) auf Vordruck und
• ein aussagekräftiger, fachgerecht erstellter Sozialbericht auf Vordruck.

(2) Der zuständige Rehabilitationsträger entscheidet bei Vorliegen der vollständigen Antragsunterlagen unverzüglich über den Antrag. Bei Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers informiert dieser die Krankenkasse über seine Entscheidung. Ist vor de...