Jansen, SGB VI § 32 Zuzahlung bei Leistungen zur medizin ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

Gemäß § 32 Abs. 1 zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation i. S. d. § 15 in Anspruch nehmen, für jeden Kalendertag dieser Leistung den sich nach § 40 Abs. 5 SGB V ergebenden Betrag (10,00 EUR täglich). Diese Zuzahlung ist vom Rehabilitanden nicht nur bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 15), sondern aufgrund § 32 Abs. 2 auch bei stationären sonstigen Rehabilitationsleistungen i. S.d. heutigen § 31 Abs. 1 Nr. 2 zu entrichten.

Hintergrund der Zuzahlung ist die Einsparung von Lebenshaltungskosten (z. B. bei Mahlzeiten, Wasser, Strom usw.; vgl. BT-Drs. 10/3480/55), die der Rehabilitand wegen der Rehabilitationsleistung hat. Außerdem wird die Zuzahlungsverpflichtung als ein Instrument zur Steuerung des Kostenbewusstseins der Versicherten angesehen. Bei dem kalendertäglichen Zuzahlungsbetrag handelt sich um einen pauschalen Betrag, den das Gesetz unabhängig von der konkreten Ersparnis des Versicherten festgelegt hat (vgl. BSG, Urteil v. 23.2.2000, B 5 RJ 6/99 R).

Rz. 3

Die Verpflichtung zur Zuzahlung begrenzt sich nur auf (voll)stationäre

• medizinische Rehabilitationsleistungen i. S. d. § 15 (§ 32 Abs. 1) sowie
• sonstige Leistungen nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 (Onkologische Nachsorge; § 32 Abs. 2).

Im Umkehrschluss ist eine Zuzahlung nicht zu leisten

• bei ambulanten Rehabilitationsleistungen des Rentenversicherungsträgers (auch wenn sie ganztägig, aber ohne Übernachtung durchgeführt werden),
• bei Leistungen zur Prävention (§ 14),
• bei Kinder-Rehabilitationsleistungen i. S. d. § 15a,
• bei Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 16) und
• bei Nachsorgeleistungen (§ 17).

Außerdem entfällt eine Zuzahlung

• für Rehabilitanden, die bei der Antragstellung noch nicht mindestens 18 Jahre alt sind (§ 32 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Abs. 4 SGB VI und § 1 der Zuzahlungsrichtlinie, Rz. 43), sowie
• für eine Begleitperson des Rehabilitanden, die aus medizinischen Gründen notwendig mit in die Rehabilitationseinrichtung aufgenommen wird (wenn der Rehabilitand wünscht, dass er z. B. während seiner Rehabilitationsmaßnahme von seiner Ehefrau begleitet wird, ohne dass eine medizinische Notwendigkeit hierfür besteht, sind die "Hotelkosten" für die Begleitperson vom Versicherten selbst in vollem Umfang zu tragen).

Rz. 4

Aufgrund gesetzlicher Vorschriften ist vom Rehabilitanden außerdem in folgenden Fällen keine Zuzahlung zu leisten:

• Bei gleichzeitigem Bezug von Übergangsgeld, das nach § 66 Abs. 1 Satz 2 SGB IX berechnet wird (insbesondere Arbeitnehmer und selbstständig Tätige; § 32 Abs. 3; vgl. Rz. 30 f.),
• in den Fällen, in denen sich die stationäre Rehabilitationsleistung unmittelbar an eine aus medizinischen Gründen notwendige Krankenhausbehandlung anschließt und der Rehabilitand während der Krankenhausbehandlung bereits für 14 Tage eine Zuzahlung geleistet hat (sog. Anschlussrehabilitationen; § 32 Abs. 1 Satz 2; vgl. Rz. 21 ff.),
• auf Antrag des Rehabilitanden bei einer unzumutbaren finanziellen Belastung (§ 32 Abs. 4 i. V. m. der Zuzahlungsrichtlinie; vgl. Rz. 32 ff.).

Rz. 5

Besteht die Zuzahlungsverpflichtung, hat der Rehabilitand die Zuzahlung für jeden Tag der Maßnahme zu zahlen; Aufnahme- und Entlassungstag werden jedoch bei Rehabilitationsleistungen zulasten der Rentenversicherung – anders als in der Krankenversicherung – insgesamt als ein Tag gerechnet (vgl. § 3 der unter Rz. 43 aufgeführten Zuzahlungsrichtlinie; vgl. Rz. 7 und 23).

Rz. 6

Die Zuzahlung ist während einer Rehabilitationsleistung nach § 15 bzw. § 31 Abs. 1 Nr. 2 für längstens 42 Tage im Kalenderjahr, bei einer stationären Rehabilitationsleistung im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (Anschluss-Rehabilitation) für längstens 14 Tage im Kalenderjahr zu leisten.

Wenn der Rehabilitand im gleichen Kalenderjahr bereits Zuzahlungen wegen Krankenhaus-/Rehabilitationsleistungen – auch zulasten der Krankenkasse – leisten musste, werden alle Tage der bisherigen Zuzahlung auf die Höchstzuzahlungsdauer angerechnet (vgl. Rz. 16 und 20 ff.). Die Tage eines vorhergehenden Krankenhausaufenthaltes werden auch dann auf den 42-Tage- bzw. 14-Tage-Zeitraum angerechnet, wenn der Versicherte während des Krankenhausaufenthaltes wegen Erreichens der Belastungsgrenze i. S. d. § 62 SGB V von der Zuzahlung (§ 39 Abs. 4 SGB V) befreit war.