Kostenerstattung (Auslandsaufenthalt) / 2 Leistungen außerhalb der EU/des EWR

2.1 Fehlende Behandlungsmöglichkeit

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb eines Staates der EU oder des EWR möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.^[1] Die Krankenkasse trifft eine Ermessensentscheidung über die Kostenübernahme. Dabei kann sie auch über die Behandlung hinausgehende Kosten (z. B. für einen Hotelaufenthalt) und die Kosten für eine Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen.^[2]

Der Versicherte wird ganz oder teilweise von seiner Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer freigestellt. Alternativ können die Kosten nach der Behandlung erstattet werden.

Unter den allgemeinen Voraussetzungen^[3] besteht ein Anspruch auf Krankengeld.^[4]

Hinweis

Voraussetzungen

• Für die Kostenübernahme sind eine ärztliche Verordnung der Behandlung außerhalb eines Staates der EU oder des EWR^[5] und ein Leistungsantrag des Versicherten^[6] erforderlich.
• Der Krankenkasse muss es möglich sein, den Antrag zu prüfen und darüber zu entscheiden.
• Bei der Behandlung sind die Regeln der ärztlichen Kunst einzuhalten.^[7]
• Die Krankenkassen sind verpflichtet, den MD prüfen zu lassen, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist.^[8]

[1] § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

[2] § 18 Abs. 2 SGB V.

[3] §§ 44 ff. SGB V.

[4] § 18 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

[5] BSG, Urteil v. 13.12.2005, B 1 KR 21/04 R.

[6] § 19 Satz 1 SGB IV.

[7] BSG, Urteil v. 20.4.2010, B 1/3 KR 22/08 R.

[8] § 275 Abs. 2 Nr. 2 SGB V.

2.2 Akute Erkrankung

Bei einer akuten Erkrankung in einem Staat außerhalb der EU oder des EWR hat die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen (ohne Ermessen).^[1] Voraussetzung dafür ist, dass

• die Behandlung auch im Inland möglich wäre,
• der Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder seines Lebensalters nachweislich nicht versichern kann und
• die Krankenkasse dies vor dem Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat.

Der Anspruch setzt einen vorübergehenden Aufenthalt in einem Staat außerhalb der EU oder des EWR voraus (längstens 6 Wochen). Es werden je Kalenderjahr längstens für diesen Zeitraum höchstens die Kosten erstattet, die auch im Inland entstanden wären.^[2]

Praxis-Beispiel

Urlaubsreise

Für eine 4-wöchige Urlaubsreise nach Südamerika schließt ein Versicherter eine Versicherung über einen Auslands-Reiseschutz ab. Wegen einer bereits bestehenden Erkrankung sind Leistungen wegen Diabetes ausgeschlossen. Die Krankenkasse hat entsprechende Kosten während der Urlaubsreise zu übernehmen, wenn sie den Anspruch vor Reisebeginn festgestellt hat.

[1] § 18 Abs. 3 Satz 1 SGB V.

[2] § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB V.