LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 29.01.2002 - L 5 KR 97/01

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 15.05.2001; Aktenzeichen S 9 (19) KR 42/00)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 15.05.2001 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

I.

Streitig ist die Erstattung der Kosten einer Begleitperson während einer stationären Rehabilitationsbehandlung.

Der Kläger ist pflichtversichertes Mitglied der Beklagten in der Krankenversicherung der Rentner. Die Beklagte gewährte ihm vom 00.00.1999 bis 00.00.1999 eine stationäre Anschlussheilbehandlung in dem Reha-Zentrum S, S-F. Die zwischen dem Träger der Klinik und u.a. der Beklagten bestehende Vergütungsvereinbarung sieht in § 1 Ziffer 1 Satz 2 vor, dass über die in Satz 1 vereinbarten vollpauschalierten Vergütungssätze den Krankenkassen zusätzliche Kosten nicht in Rechnung gestellt werden können.

Der Kläger beantragte am 00.00.1999 die Mitaufnahme seiner Ehefrau als Begleitperson in der Rehabilitationseinrichtung. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), der die Notwendigkeit einer Begleitung verneinte, teilte die Beklagte dem Kläger mit, die Maßnahme werde ohne Begleitung bewilligt (Schreiben vom 25.08.1999). Die Ehefrau des Klägers begleitete ihn während der Maßnahme in der Einrichtung, hierfür stellte das Reha-Zentrum 3.675,- DM in Rechnung. Auf Bitte der Ehefrau prüfte die Beklagte erneut die Notwendigkeit einer Begleitung. Das Reha-Zentrum teilte auf Anfrage mit (Schreiben Dr. M vom 25.10.1999), die Anwesenheit der Ehefrau möge dem Kläger die Eingangsphase und Rehabilitationsphase erleichtert haben, eine Indikation zur Aufnahme einer Begleitperson habe jedoch nicht vorgelegen. Mit Bescheid vom 27.10.1999 lehnte die Beklagte erneut eine Kostenübernahme an den Aufwendungen für die Unterbringung der Ehefrau des Klägers im Reha-Zentrum ab. Den Widerspruch des Klägers, mit dem dieser darlegte, dass die Hilfestellung seiner Frau für ihn erforderlich gewesen sei, wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 10.03.2000 zurück.

Der Kläger hat im Klageverfahren unter Schilderung der von seiner Ehefrau übernommenen Pflegemaßnahmen die Notwendigkeit der Betreuung während der Maßnahme geltend gemacht.

Das Sozialgericht hat Auskünfte von dem behandelnden Hausarzt Dr. N und dem Reha-Zentrum S eingeholt und mit Urteil vom 15.05.2001 die Klage abgewiesen. Eine medizinische Indikation zur Mitaufnahme der Ehefrau während der stationären Maßnahme sei nicht nachgewiesen, da die Klinik ausdrücklich bestätigt habe, dass die Anschlussheilbehandlung auch ohne Mitaufnahme der Ehefrau hätte durchgeführt werden können.

Gegen das ihm am 30.05.2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 27.06.2001 Berufung eingelegt.

Er hält an seiner Auffassung fest, dass nicht nur für die Anreise sondern auch während des Aufenthaltes eine Begleitperson erforderlich gewesen sei. Er könne nicht nachvollziehen, dass die Kosten für eine Begleitperson in der Vergütungsvereinbarung enthalten sein sollten.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 15.05.2001 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 27.10.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.03.2000 zu verurteilen, ihm 3.675,- DM zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der Beratung gewesen ist.

II.

Der Senat konnte über die zulässige Berufung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Berufsrichter des Senats die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich gehalten haben (§ 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Die Beteiligten sind zu dieser Möglichkeit angehört worden.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der ihm bzw. seiner Ehefrau in Rechnung gestellten Kosten für die Mitaufnahme der Ehefrau während der Rehabilitationsmaßnahme in das Reha-Zentrum S.

Ein Erstattungsanspruch ergibt sich nicht aus § 11 Abs. 3 SGB V. Nach dieser Vorschrift umfassen die Leistungen der Krankenkassen bei stationärer Behandlung auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten. Diese Regelung gilt für alle Formen der stationären Behandlung, also auch für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), wie sie hier durchgeführt worden ist (vgl. Kass. Komm. - Höfler, § 11 SGB V Rdnr. 10). Unabhängig davon, ob im vorliegenden Fall tatsächlich die medizinische Notwendigkeit für die Mitaufnahme der Ehefrau in das Reha-Zentrum S gegeben war (was die Klinik nochmals im Bericht vom 26.02.2001 verneint hat), ist die Beklagte aufgrund der (u.a.) zwischen ihr und dem Klinikträger vereinbarten Vergütungsregelung nicht zur Tragung zusätzlicher Kosten für die...