LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 09.12.2009 - L 10 P 60/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Gewährung eines Zuschusses für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes für einen Pflegebedürftigen

Orientierungssatz

1. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen durch die Pflegekasse kommt nach § 40 Abs. 4 SGB 11 erst dann in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Lauf der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahmen noch nicht notwendig waren.

2. Die Änderung der Pflegesituation ist anhand eines Vergleiches der zu verschiedenen Zeiten festgestellten Mobilität des Pflegebedürftigen zu belegen.

3. Der Höchstbetrag für den zu gewährenden Zuschuss beläuft sich auf 2.557.- €. .

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 14.08.2009 geändert.

Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.557 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06.11.2008 zu zahlen.

Dem Beklagten werden Kosten iHv 1.500 Euro auferlegt. Im Übrigen hat der Beklagte dem Kläger die in beiden Rechtszügen entstandenen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger beansprucht einen Zuschuss zu den Einbaukosten eines Treppenliftes.

Der 1955 geborene Kläger ist bei dem Beklagten, einem Unternehmen der privaten Pflegeversicherung, nach der Tarifstufe PVN pflegeversichert. Er leidet an einem stark beeinträchtigten Allgemeinzustand bei Aidserkrankung mit verschiedenen Komplikationen und progressiver multifokaler Leukenzephalopathie - einer Erkrankung des zentralen Nervensystems -, mit Schluckstörungen, Lähmungserscheinungen und Nierenversagen.

Der Kläger wohnt in einem Stadthaus über zwei Etagen. Ein Aufzug ist nicht vorhanden. Im Hochparterre befinden sich das Wohn- und Esszimmer, die Küche sowie ein Gäste-WC. Im Obergeschoss liegen das Schlafzimmer und das Bad. Zwischen den beiden Etagen befindet sich eine Treppe mit zwanzig Stufen und zwei Kurven. Von der Straße zum Eingang im Hochparterre ist eine Treppe von fünf Stufen zu überwinden. Der Kläger wird von einem Pflegedienst und privaten Pflegepersonen versorgt.

Mit den Leistungszusagen vom 23.05.2005 und 11.08.2005 gewährte der Beklagte für einen im Jahre 2005 durchgeführten Badumbau als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes den Höchstzuschuss in Höhe von 2557 Euro. Grundlage dieser Bewilligung war das N-Gutachten der Frau T vom 15.04.2005. Darin heißt es unter anderem, dass das Gehen weniger Schritte bei ataktischem Gangbild nur mit intensiver Hilfe möglich sei. Der Transport erfolge überwiegend im Rollstuhl sitzend. Das Treppensteigen sei trotz intensiver Hilfe kaum noch möglich. Empfohlen werde der Einbau eines Treppenliftes zur Bewältigung der zwanzig Stufen und der Einbau einer ebenerdigen Dusche.

Im Februar 2008 beantragte der Kläger bei dem Beklagten die Zahlung eines Zuschusses zu den Kosten für den Einbau eines Treppenliftes. Er legte eine Hilfsmittelverordnung der Klinik G am 25. Februar 2008 vor, mit der ein Treppenlift "verordnet" wurde.

In dem Gutachten der Firma N vom 03.04.2008 befürwortete Frau T nach der Feststellung, das Gehvermögen des Klägers sei aufgehoben, die Einrichtung eines Treppenliftes sowohl innerhalb der Wohnung als auch zur Überwindung der fünf Stufen zwischen Erdgeschoss und Hochparterre. Ende April 2008 wurde in der Wohnung des Klägers ein Treppenfahrstuhl eingebaut. Die Kosten hierfür betrugen knapp 13.000 Euro. Mit Schreiben vom 16.04.2008, 25.07.2008, 19.08.2008 und 03.11.2008 lehnte der Beklagte die Gewährung eines Zuschusses ab. Sämtliche Umbauten und technische Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich seien, stellten eine einheitliche Maßnahme im Sinne des § 40 Abs 4 des 11. Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) dar, die mit höchstens 2557 EUR bezuschusst werden könnte. Die Gewährung eines weiteren Zuschusses komme danach erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändere und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich würden, die bei der Durchführung der vorherigen Umbaumaßnahmen noch nicht notwendig gewesen wären. Der maximale Zuschussbetrag einer Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sei dem Kläger bereits im Februar 2006 für den Duschumbau erstattet worden. Bereits damals wäre aber auch der Treppenlift objektiv erforderlich gewesen. Es handele sich um einheitliche Maßnahme mit dem Duschumbau; eine erneute Zuschussgewährung komme nicht in Betracht.

Mit der am 04.02.2009 erhobenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Er hat vorgetragen, er sei dringend auf den Treppenlift angewiesen. Nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19.04.2007, B 3 P 8/06 R, reiche es aus, wenn der Bedarf für eine neue Umbaumaßnah...