LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.07.2003 - L 3 P 37/02

Verfahrensgang

SG Köln (Urteil vom 27.05.2002; Aktenzeichen S 23 10 1 P 4/01)

BSG (Aktenzeichen B 3 P 26/03 B)

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 27. Mai 2002 teilweise abgeändert. Die Beklagte wird entsprechend ihrem Anerkenntnis im Schriftsatz vom 08.04.2003 verurteilt, dem Kläger ab 01.11.2002 Leistungen nach Pflegestufe II anteilig zu zahlen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Beklagte dem Kläger ab “Mitte Juni 2000” Leistungen nach Pflegestufe II gewähren muss.

Der im … 1930 geborene Kläger ist als Beihilfeberechtigter bei dem Beklagten, einem Krankenversicherungsverein auf Gegenseitigkeit, mit einem Leistungssatz von 30 % privat pflege- pflichtversichert. Vom Versorgungsamt Köln ist er als Schwerbehinderter mit einem GdB von 100 und den Merkzeichen aG, B… und H… anerkannt. Seit Mitte Februar 2000 leidet er an den Folgen eines Herzinfarkts und Schlaganfalls mit Halbseitenlähmung links, eingeschränktem Sprachvermögen, Schluckstörungen und Harninkontinenz.

Deswegen beantragte er am 25. April 2000, ihm Pflegegeld zu zahlen. Der Beklagte ließ ihn durch die Ärztin Dr. B.… von der M.P.… GmbH in häuslicher Umgebung untersuchen. Diese beschrieb in ihrem Gutachten vom 02. Juni 2000 einen Hilfebedarf im Grundpflegebereich von 92 Minuten (Körperpflege 51 Minuten, Ernährung 21 Minuten und Mobilität 20 Minuten) und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von 45 Minuten.

Mit Schreiben vom 21. Juni 2000 sagte der Beklagte dem Kläger zu, ihm (frühestens) ab dem 19. Mai 2000 die Aufwendungen für die häusliche Pflege nach Pflegestufe I i.H.v 225,00 DM (= 30 % von 750,00 DM) monatlich zu erstatten und nicht verbrauchte Beträge als anteiliges Pflegegeld mit einem tariflichen Leistungssatz von 30 % auszuzahlen.

Dagegen wandte der Kläger ein, dass seine Verbände zweimal täglich gewechselt, morgens und abends Insulin gespritzt und Nahrungsmittel für Zwischenmahlzeiten besorgt werden müssten. Außerdem habe die Gutachterin übersehen, dass sich die Verbindung zwischen Urinschlauch und Urinbeutel häufig löse und die Intimhygiene nach dem Stuhlgang für einen linksseitig Gelähmten sehr zeitaufwendig sei. Überdies legte er die Pflegeberichte des Pflegedienstes B.… für die Zeit von Mai bis Juli 2000 vor.

Der Beklagte forderte den Kläger daraufhin erfolglos auf, ein Pflegeprotokoll zu fertigen. Später holte er ein weiteres Gutachten der M.P. GmbH in Köln ein, das der Arzt K.… am 21. September 2000 erstattete. Dieser ermittelte einen Grundpflegebedarf von 57 Minuten im Tagesdurchschnitt zuzüglich eines Zeitaufwands von täglich 45 Minuten für Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Mit Schreiben vom 11. Oktober 2000 teilte der Beklagte dem Kläger mit, dass sich aus dem Zweitgutachten keine Änderung ergebe und die Einstufung in die Pflegestufe I deshalb bestehen bleibe. Außerdem machte er den Kläger darauf aufmerksam, dass Ansprüche auf Versicherungsleistungen nach dem Pflegeversicherungsvertrag (§ 17 Abs. 1 MB/PPV) innerhalb von sechs Monaten gerichtlich geltend gemacht werden müssten.

Der Kläger legte in der Folgezeit dar, dass er mehr als 45 Minuten für die hauswirtschaftliche Versorgung benötige. Überdies sei er nicht in der Lage, seinen Blutzucker allein zu messen und sich Insulin selbst zu injizieren. Das Waschen von Rücken und Füßen, das Zähneputzen, Rasieren sowie das Anziehen von Hose, Strümpfen und Schuhen müsse der Pflegedienst übernehmen. Die Pflegebedarfsrichtlinien und die Begutachtungsanweisungen, an denen sich die Gutachter orientiert hätten, seien rechtswidrig.

Am 09. Januar 2001 hat der Kläger vor dem Sozialgericht (SG) Köln Klage erhoben und vorgetragen, er leide unter Sehstörungen und erheblichen Schluckbeschwerden. Beim An- und Ausziehen der Strümpfe, Binden der Schuhe, dem Zuknöpfen von Kleidungsstücken, der Zahn- und Mundpflege, dem Treppensteigen, dem Transfer in und aus der Dusche, der mundgerechten Zubereitung von 5 kleinen Mahlzeiten sowie der Intimhygiene benötige er zumindest Teilhilfen. Aufgrund seiner Zuckerkrankheit müsse er häufig die Apotheke aufsuchen und könne nur bestimmte Lebensmittel einkaufen, was sich im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufwandserhöhend auswirke. Auf dem Weg zum Einkaufen, zur Apotheke und zur chemischen Reinigung sei er bereits mehrfach gestürzt, was bislang unberücksichtigt geblieben sei. Außerdem hat er eine versorgungsamtsärztliche Stellungnahme der ORMR'in Dr. J.… aus K… vom 13. November 2000 sowie ein Gutachten des niedergelassenen Internisten und Kardiologen Dr. C…, ebenda, vom 10. Dezember 2001 vorgelegt, das in dem Schwerbehindertenverfahren S 21 SB 14/01 vor dem SG Köln von Amts wegen eingeholt worden ist. Darüber hinaus macht der Kläger geltend, dass das ganze System der privaten Pflegepflichtversicherung, die Pflegebedarfsrichtlinien und Begu...