LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 29.03.2004 - L 3 P 65/02

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 09.12.2002; Aktenzeichen S 23 (4) P 27/01)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 09.12.2002 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Voraussetzungen für Leistungen nach Pflegestufe III in der sozialen Pflegeversicherung bereits für den Zeitraum vom 01.04.2000 bis zum 27.03.2001 vorgelegen haben.

Die im Juli 1922 geborene und nunmehr durch ihren Sohn als Betreuer vertretene Klägerin leidet an den Folgen eines 1999 erlittenen Schlaganfalles mit linksseitiger Lähmung. Wegen dieses Schlaganfalles wurde sie zunächst vom 23.06.1999 bis August 1999 stationär im Krankenhaus behandelt und ab dem 16.08.1999 in das Altenheim L aufgenommen. Der hierzu zwischen der Klägerin und dem Träger des Altenheimes geschlossene Heimvertrag vom 16.08.1999 sieht gestaffelte Pflegesätze von ab Februar 2000 75,21 DM in der Pflegeklasse I, 105,30 DM in der Pflegeklasse II und 157,94 DM in der Pflegeklasse III vor, wobei das tägliche Entgelt für Unterkunft und Verpflegung zusätzlich 75,70 DM, die berechnungsfähigen investiven Aufwendungen 18,50 DM pro Tag ausmachten.

Auf den ersten Antrag vom 17.08.1999 auf Leistungen der vollstationären Pflege ließ die Beklagte die Klägerin durch den Arzt des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen - MdK - Dr. X untersuchen, der in seinem Gutachten vom 13.08.1999 einen Grundpflegebedarf von 190 Minuten ermittelte (Körperpflege: 102 Minuten, Nahrungsaufnahme: 20 Minuten, Mobilität: 68 Minuten). Er bejahte einen nächtlichen Grundpflegebedarf und gab an, die Kriterien der Pflegestufe III würden wegen der PEG (Magensonde-)-Ernährung der Klägerin derzeit nicht erreicht. Mit Bescheid vom 19.08.1999 bewilligte die Beklagte der Klägerin vollstationäre Pflegeleistung nach Pflegestufe II. Auf den vom Pflegeheim unter Vorlage einer Vollmacht des Betreuers der Klägerin gestellten Höherstufungsantrag ließ die Beklagte die Klägerin durch die Pflegefachkraft I am 07.09.2000 erneut untersuchen. Diese gab als pflegebegründende Diagnosen einen Zustand nach Apoplex mit spastischer Hemiparese links, 6/99, Schluckstörungen PEG-Versorgung, Harninkontinenz, Dekubitus-Versorgung, Stuhlinkontinenz und Stuhlschmieren an. Bedingt durch die aktivierende Grundpflege insbesondere im Bereich der Nahrungsaufnahme durch regelmäßige Ess- und Trinkversuche habe sich der Hilfebedarf im Vergleich zum Vorgutachten deutlich erhöht. Im Gutachten vom 11.09.2000 wird ein Gesamtpflegebedarf von 247 Minuten täglich angegeben (Körperpflege: 116 Minuten, Ernährung 89 Minuten, Mobilität 42 Minuten), zudem nächtlicher Grundpflegebedarf in Form von zweimal nächtlich anfallender Lagerung mit Dekubituskontrolle, Vorlagenkontrolle, Anreichen von Getränken, Trinkversuch, bei Bedarf, nicht regelmäßig Mundpflege. Die Gutachterin empfahl Anerkennung der Pflegestufe III, da sich, bedingt durch die aktivierende Grundpflege, der notwendige Hilfebedarf, im Vergleich zum letzten Pflegegutachten vom 13.08.1999 deutlich erhöht habe, z.B. im Bereich der Nahrungsaufnahme durch die regelmäßigen Ess- und Trinkversuche. Es sei nicht konkret nachvollziehbar, seit wann diese durchgeführt würden. Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation sei davon auszugehen, dass vor dieser zusätzlichen Tätigkeit ein Hilfebedarf vorgelegen habe, der den Kriterien der Pflegestufe II entsprochen habe. Mit Bescheid vom 13.09.2000 bewilligte die Beklagte der Klägerin ab dem 01.04.2000 Leistungen in Form vollstationärer Pflegeleistungen nach Pflegestufe III. Mit dem Widerspruch vom 27.09.2000 wurde darauf hingewiesen, infolge der Höherstufung ergäben sich wesentlich höhere Heimkosten, die die Mehrleistung der Beklagten überstiegen. Zu den Ess- und Trinkversuchen wurde vorgetragen, diese fänden statt. Meistens sei die Klägerin aber aufgrund ihrer Schluckstörungen nicht in der Lage, mehr als einige Bissen mit großen Mühen zu bewältigen. Dann werde wegen Angst der Angehörigen, die Klägerin könne ersticken, der Essversuch abgebrochen. Die Hauptnahrungsaufnahme erfolge durch die Magensonde. Die Essversuche seien nicht mit dem vollen Zeitansatz der Orientierungswerte für die Ernährung zuzüglich der 20 Minuten für die Sondenkost anzusetzen. Es werde überhaupt nur beim Mittagessen ein Essversuch unternommen. Daraufhin ließ die Beklagte die Klägerin durch die Ärztin K des MdK am 27.03.2001 erneut untersuchen, die in ihrem Gutachten vom 12.04.2001 in Verbindung mit ihrer ergänzenden Stellungnahme auf die Kritik der Klägerseite hin einen Grundpflegebedarf von 318 Minuten festhielt (Körperpflege: 179 Minuten, Ernährung: 79 Minuten, Mobilität: 60 Minuten). Es bestehe nächtlicher Hilfebedarf.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.09.2001 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Mit der Klage zum Sozialgericht wurde die Auffassung vertreten, für die Zeit vom 01.04.2000 bis zur erneuten Beg...