LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 03.03.2011 - L 5 KR 108/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung. Fristversäumnis. Verletzung der Beratungspflicht seitens der Krankenkasse. sozialrechtlicher Herstellungsanspruch

Leitsatz (amtlich)

Hat die Krankenkasse es pflichtwidrig versäumt, den Betroffenen über die Möglichkeit eines Beitritts zur freiwilligen Krankenversicherung zu belehren, ist der Betroffene im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als ob er die Frist gewahrt hätte.

Tenor

1. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 21.04.2010 und der Bescheid der Beklagten vom 29.04.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.08.2008 aufgehoben.

Es wird festgestellt, dass der Kläger vom 04.12.2007 bis 06.12.2010 freiwilliges Mitglied der Beklagten in der gesetzlichen Krankenversicherung und bei der Beigeladenen zu 1 versicherungspflichtig zur sozialen Pflegeversicherung war.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten für beide Rechtszüge zu erstatten. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob der Kläger vom 04.12.2007 bis 06.12.2010 freiwilliges Mitglied der Beklagten in der gesetzlichen Krankenversicherung und Mitglied der Beigeladenen zu 1 in der sozialen Pflegeversicherung war. Seit dem 07.12.2010 übt der Kläger eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung aus.

Für den 1976 geborenen Kläger besteht seit Dezember 2005 eine Betreuung mit dem Aufgabenkreis Gesundheitssorge, Vermögenssorge, Rechts-/Antrags- und Behördenangelegenheiten. Er war seit 1994 bei der Beklagten krankenversichert, zuletzt bis zum 03.12.2007 wegen des Bezuges von Arbeitslosengeld II (Alg II). Ab dem 04.12.2007 war der Kläger zu Lasten des Beigeladenen zu 2 in einer stationären Einrichtung untergebracht. Mit an die Betreuerin des Klägers gerichteten Bescheid vom 13.12.2007 hob die Arbeitsgemeinschaft L -W die Gewährung des Alg II mit Wirkung vom 04.12.2007 auf. Sie hatte die Betreuerin des Klägers zuvor mit Schreiben vom 09.11.2007 über den Ablauf des Bewilligungsabschnittes informiert und mit Hinweis auf ein entsprechendes Merkblatt die Auswirkungen für die Kranken- und Pflegeversicherung des Klägers hervorgehoben. Die maschinelle Abmeldung des Klägers bei der Beklagten erfolgte am 14.01.2008 rückwirkend zum 03.12.2007. Der Beigeladene zu 2 gewährte dem Kläger mit an die Betreuerin gerichteten Bescheid vom 07.12.2007 ab 04.12.2007 Leistungen der Sozialhilfe, wobei bei der Berechnung der Grundsicherung ein monatlicher Beitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung ausgewiesen wurde, welcher direkt an die Krankenkasse bzw die Pflegeversicherung gezahlt werde. Mit Schreiben vom 07.12.2007 an die Beklagte teilte der Beigeladene zu 2 dieser mit, er werde die anfallenden freiwilligen Versicherungsbeiträge ab dem 04.12.2007 für die Dauer der Sozialhilfegewährung übernehmen und bat um Bestätigung des Zustandekommens der freiwilligen Weiterversicherung. Das Schreiben enthält Kurzvermerke der Sachbearbeiterin der Beklagten vom 09.01.2008 und 18.02.2008, aus denen sich ergibt, dass telefonische Kontaktaufnahmen gescheitert waren; unter dem 18.02.2008 ist zusätzlich vermerkt, ein Antrag auf freiwillige Versicherung sei nicht vorhanden, das Schreiben sei nur zu scannen. Die Sachbearbeiterin der Beklagten sah keine Veranlassung, ein Antragsformular zur freiwilligen Krankenversicherung an den Kläger oder seine Betreuerin zu verschicken; die A sei auf Grund einer Kostenübernahmeerklärung hierzu nicht verpflichtet, der Versicherte bzw der Betreuer müsse auf die A zukommen und den Antrag anfordern (Vermerk Bl 23 VA über eine telefonische Rücksprache mit der Sachbearbeiterin vom 13.06.2008). Mit Telefaxschreiben vom 17.04.2008 beantragte die Betreuerin des Klägers unter Hinweis auf das Schreiben des Beigeladenen zu 2 vom 07.12.2007 bei der Beklagten "nochmals die freiwillige Weiterversicherung ab dem 04.12.2007". Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 29.04.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.08.2008 (den Prozessbevollmächtigten des Klägers zugegangen am 11.08.2008) die Aufnahme des Klägers als freiwilliges Mitglied in der Krankenversicherung und ihr folgend die Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung ab. Den Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung habe der Kläger entgegen § 9 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht innerhalb von drei Monaten nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht angezeigt. Das Schreiben des Sozialhilfeträgers vom 07.12.2007 sei nicht als Beitrittserklärung zu werten, zur Ausübung des Gestaltungsrechts sei dieser nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht befugt. Die Erklärung der Betreuerin des Klägers vom 17.04.2008 sei verspätet. Gründe für eine Wiedereinsetzung in die versäumte Beitrittsfrist lägen nicht vor. Der Betreuerin des Klägers sei bekannt gewesen, dass mit dem Ende der Zahlung von Alg II auch die Pflichtversicherung geendet habe. Sie hätte si...