Rückstellung einer Ärzte-GbR für Honorarrückforderungen aufgrund Überschreitung der Richtgrößen für ärztliche Verordnungen

Leitsatz

Überschreiten Ärzte in ihrer Verordnungspraxis die dafür bestehenden Richtgrößenvolumen um mehr als 25 %, so sind sie schon aufgrund des sich aus § 106 Abs. 5a SGB V ergebenden Rechts der Krankenkassen auf Erstattung des sich daraus ergebenden Honorarmehraufwands bei Annahme fehlender Rechtfertigungsgründe für die Überschreitung berechtigt, eine Rückstellung für diese Erstattungsforderungen zu bilden.

Normenkette

§ 249 Abs. 1 Satz 1, § 252 Abs. 1 Nr. 4 HGB, § 4 Abs. 1, § 4 Abs. 3, § 5 EStG, § 106 Abs. 5a SGB V

Sachverhalt

Die Klägerin, eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts, betrieb eine ärztliche Gemeinschaftspraxis. Sie wandte sich gegen die Nichtanerkennung einer Rückstellung für (ungewisse) Rückzahlungen an die Kassenärztliche Vereinigung ... (KÄV) wegen Überschreitung der Richtgrößen zu Verordnungskosten für Arznei‐, Verband‐ und Heilmittel.

Das FG wies die deswegen erhobene Klage ab (FG Bremen, Urteil vom 8.2.2012, 1 K 32/10 (5), Haufe-Index 2924129, EFG 2012, 1330). Die Schreiben der KÄV an die Klägerin seien reine Informationsschreiben gewesen und hätten keine Rückzahlung gefordert. Auch das Schreiben der Geschäftsstelle des Prüfungsausschusses betreffend "Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten" berechtige nicht zur Rückstellungsbildung. Es stelle lediglich einen ersten Schritt in einem mehrstufigen Verfahren dar, das zu einem Beschluss des Prüfungsausschusses über die Festsetzung eines Regresses führen könne, aber nicht müsse.

Entscheidung

Auf die Revision der Klägerin hob der BFH die Vorentscheidung auf und verwies die Sache an das FG zurück. Das FG habe zu Unrecht die Voraussetzungen einer Rückstellungsbildung im Streitfall als nicht erfüllt angesehen. Im Streitfall habe zum maßgeblichen Bilanzstichtag eine hinreichend konkretisierte Verbindlichkeit (Pflicht zur Honorarrückzahlung an die KÄV) bestanden.

Die Klägerin habe aufgrund der vorgegebenen Richtgrößen der KÄV für die Arzneimittelverschreibung von einer erheblichen Überschreitung der Vorgaben in den vier Quartalen des Jahres 2002 (gerundet um 216 %, 198 %, 169 % und 195 %) ausgehen müssen. Sie habe aus der maßgeblichen Sicht eines vorsichtigen Kaufmanns – in der ersichtlichen Annahme fehlender Rechtfertigungsgründe für die Überschreitung – mit der Einleitung eines Prüfverfahrens wegen Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 25 % sowie mit einer Erstattungspflicht nach § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V rechnen dürfen. Dem stehe nicht entgegen, dass einer Inanspruchnahme der Klägerin ein strukturiertes Verfahren vorgeschaltet war. Das Überschreiten der Richtgrößen um mehr als 25 % habe die Wirkung eines Anscheinsbeweises für die Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise gehabt, gegenüber dem sich die Klägerin habe entlasten müssen. Dies genüge angesichts des eingeleiteten Prüfverfahrens, um eine Rückzahlungsverpflichtung der Klägerin als hinreichend wahrscheinlich anzusehen.

Das FG habe auf der Grundlage seiner Rechtsauffassung keine tatsächlichen Feststellungen zur Bemessung der zu bildenden Rückstellung getroffen. Diese Feststellungen müsse es im zweiten Rechtsgang nachholen.

Hinweis

Die Entscheidung ist von grundsätzlicher Bedeutung für alle Kassenärzte. Sie kann die Bildung von Rückstellungen rechtfertigen, wenn Ärzte mit ihrem Verschreibungsverhalten die Richtgrößen der Krankenkassen um mehr als 25 % überschreiten. Im Einzelnen:

1. Die Krankenkassen bzw. Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄV) erlassen Richtgrößen für den Umfang der Verschreibung von Medikamenten und Hilfsmitteln. Überschreitet ein Arzt diese Richtgrößen um mehr als 25 %, so gilt § 106 Abs. 5a SGB V, wonach der Vertragsarzt nach Feststellung durch den Prüfungsausschuss den sich aus der Überschreitung des Prüfungsvolumens ergebenden Mehraufwand an die Krankenkassen zu erstatten hat, soweit dieser nicht durch Besonderheiten begründet ist.

a) Das Überschreiten der Richtgrößen um mehr als 25 % hat die Wirkung eines Anscheinsbeweises für die Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise, gegenüber dem sich der Vertragsarzt entlasten muss.

b) Allerdings ist der Erstattungspflicht ein abgestuftes Verfahren vorgeschaltet:

Die KÄV, die Krankenkassen und die Verbände erhalten die Abrechnungsunterlagen eines jeden Arztes und wählen die zu prüfenden Fälle aus mit dem Ziel, einen Prüfungsauftrag zu stellen.

Die KÄV, die Krankenkassen und die Verbände stellen anschließend einen Antrag auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit gegenüber dem Prüfungsausschuss, wobei diese Antragstellung dem betreffenden Arzt mitzuteilen ist, um ihm eine Stellungnahme zu ermöglichen.

Nach § 106 Abs. 5 SGB V entscheidet der Prüfungsausschuss, ob der Vertragsarzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind; dabei sollen gezielte Beratungen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen.

Der Prüfungsausschuss soll vor seinen Entscheidungen und Festsetzungen auf eine entsprechende Vereinbarung mit dem Vertragsarzt hinwirken.

Der Prüfungsaussch...