Schell, SGB IX § 16 Erstattungsansprüche zwischen Rehabi ... / 2.7 Erstattungsanspruch des leistenden Trägers nach Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (Abs. 5)

Rz. 32

Nach § 18 Abs. 1 bis 5 kann sich der Anspruchsberechtigte die beantragte Teilhabeleistung selbst beschaffen, wenn er innerhalb einer Frist von 2 Monaten nach Stellung des Antrags vom leistenden Rehabilitationsträger

• weder eine Entscheidung über den Leistungsantrag
• noch eine Mitteilung über die Hinderungsgründe für die verspätete Leistungsentscheidung 

erhalten hat. In diesen Fällen gilt die beantragte Leistung als genehmigt mit der Folge, dass dem Anspruchsberechtigten bei einer Selbstbeschaffung der Teilhabeleistung alle ihm entstehenden (Leistungs-)Kosten zu erstatten sind (Einzelheiten vgl. Komm. zu § 18).

§ 16 Abs. 5 befasst sich mit dem Fall, in dem der leistende Rehabilitationsträger (= leistender Rehabilitationsträger i. S. d. § 14) aufgrund der Regelung des § 18 Leistungen eines nach § 15 Abs. 1 beteiligten Rehabilitationsträgers zu erstatten hatte. Durch § 16 Abs. 5 wird ihm die Gelegenheit gegeben, den Teil der Gesamtleistung, der auf den beteiligten Rehabilitationsträger entfällt, von diesem zurück zu fordern. Das bedeutet: Der leistende Rehabilitationsträger hat nach § 16 Abs. 5 einen Erstattungsanspruch gegenüber dem Splittingadressaten (= beteiligter Rehabilitationsträger i. S. d. § 15 Abs. 1), sofern dieser den Eintritt der selbstbeschafften Leistung zu vertreten hat. In diesem Fall kann der leistende Rehabilitationsträger vom beteiligten Rehabilitationsträger als Ausgleich den Unterschiedsbetrag zwischen der Privatrechnung und der vom leistenden Rehabilitationsträger erbrachten Leistung beanspruchen.

Praxis-Beispiel

Der leistende Rehabilitationsträger i. S. d. § 14 (Krankenkasse) hatte nach § 15 Abs. 1 einen anderen Rehabilitationsträger (Arbeitsagentur) beteiligt, weil wegen beruflich bedingter Besonderheiten ein teureres Hörgerät beantragt wurde und das Leistungsspektrum der Krankenkasse nicht die vollen Kosten abdecken konnte (lediglich Festbetrag in Höhe von 1.100,00 EUR). Da die 2-Monats-Frist bis zur Leistungsentscheidung durch die Arbeitsagentur trotz zügiger Beteiligung i. S. d. § 15 Abs. 1 "schuldhaft" versäumt wurde, hatte sich der Antragsteller das Hörgerät selbst gekauft (Kosten: 2.500,00 EUR) und bat die Krankenkasse als "leistenden" Rehabilitationsträger um Erstattung der Aufwendungen, die durch die Krankenkassenleistungen (rechtzeitiger Leistungsentscheid über die Bewilligung eines Festbetrags in Höhe von 1.100,00 EUR) nicht gedeckt wurden. Die Krankenkasse zahlte darauf hin als "leistender Rehabilitationsträger" den Unterschiedsbetrag zwischen ihren Leistungen und dem Rechnungsbetrag (1.400,00 EUR) an den Antragsteller. Sie hat jetzt einen Erstattungsanspruch in Höhe von 1.400,00 EUR gemäß § 16 Abs. 5 gegenüber der Arbeitsagentur.

Der Erstattungsanspruch nach § 16 Abs. 5 erhöht sich nicht um die Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 % des Erstattungsanspruchs, da der Gesetzgeber diese Verwaltungskostenpauschale nur bei den Erstattungsansprüchen in den Fällen des § 16 Abs. 1 und 2 vorsieht (vgl. Abs. 3).

Sofern das Antragssplitting durch den erstangegangenen Rehabilitationsträger nicht unverzüglich vorgenommen wurde und deshalb das Verwaltungsverfahren so lange verzögert wurde, dass eine berechtigte Selbstbeschaffung der Teilhabeleistung durch den Antragsteller erfolgen konnte, hat der beteiligte Rehabilitationsträger (Splittingadressat) die Selbstbeschaffung der Leistung nicht zu vertreten. Dann entsteht auch kein Erstattungsanspruch nach § 16 Abs. 5. Das Wort "unverzüglich" bedeutet nach Auffassung des Autors in diesem Zusammenhang "ohne nennenswerte schuldhafte Verzögerung nach Erkennen eines noch nicht gedeckten Teilhabebedarfs".

Aufgrund § 18 Abs. 7 kann die Erstattungsregelung des § 16 Abs. 5 nicht angewandt werden, wenn der nach § 15 Abs. 1 beteiligte Rehabilitationsträger ein Träger der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe oder der Kriegsopferfürsorge ist. In diesen Fällen ist nämlich § 18 Abs. 1 bis 5 nicht anzuwenden. Wurde also die 2-Monats-Frist i. S. d. § 18 Abs. 1 bis 5 überschritten, weil der nach § 15 Abs. 1 beteiligte Rehabilitationsträger einer dieser 3 Träger ist, kann der leistende Rehabilitationsträger dem Antragsteller/Leistungsberechtigten die von diesem selbst beschaffte Leistung nicht erstatten; der leistende Rehabilitationsträger bekäme nämlich den "fremden" Leistungsanteil nicht zurück erstattet.

Praxis-Beispiel

Bei der Krankenkasse geht für einen in der Werkstatt für behinderte Menschen tätigen Versicherten ein Antrag auf einen Rollstuhl und auf einen Kraftknoten (= sorgt so für die maximale Stabilisierung des Rollstuhles im PKW für die Fahrt zur Werkstatt) ein. Für den Rollstuhl ist die Krankenkasse zuständig, für den Kraftknoten der Träger der Eingliederungshilfe. Die Krankenkasse splittete den Antrag nach § 15 Abs. 1 unverzüglich nach Antragseingang (eine Weiterleitung des Antrags nach § 14 ist der Krankenkasse verwehrt, weil sie für einen Teil des Antrags zuständig ist). Trotz der schnellen Splittung des Antrags erhält der Anspru...