Schell, SGB IX § 18 Erstattung selbstbeschaffter Leistungen / 2.1.1 Voraussetzungen für die Kostenerstattung

2.1.1.1 Allgemeines

Rz. 6

§ 18 kann nur bei Anträgen auf Teilhabeleistungen greifen, die vorher durch den Rehabilitationsträger genehmigt werden müssen.

Leistungen ohne vorherige Genehmigungsverpflichtung können keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 18 Abs. 1 bis 5 auslösen, weil der Rehabilitationsträger dann nicht dem Vorwurf der Untätigkeit ausgesetzt ist.

Einen Anspruch auf Selbstbeschaffung einer Teilhabeleistung mit anschließendem Kostenerstattungsanspruch gegenüber dem säumigen Rehabilitationsträger hat der Antragsteller darüber hinaus nur, wenn

• eine Teilhabeleistung (vgl. Rz. 7) beantragt wurde und es sich bei dieser Teilhabeleistung um eine Sach- oder Dienstleistung (Naturalleistung; vgl. Rz. 10 und 13) handelt,
• der für die Bearbeitung des Antrags zuständige Rehabilitationsträger (vgl. Rz. 14) nicht innerhalb von 2 Monaten nach Eingang des Antrags bei ihm (Rz. 16 ff.) abschließend entschieden hat oder den Antragsteller nicht schriftlich über die Gründe der Verzögerung und einer damit verbundenen Verlängerung der Frist (Rz. 20 ff.) informiert hat,
• der Antragsteller die 2 Monate nach Antragseingang beim zuständigen Rehabilitationsträger bzw. eine vom Rehabilitationsträger begründete Verlängerung der 2-Monats-Frist (Rz. 20 ff.) abwartet und sich die Teilhabeleistung erst danach beschafft (Rz. 11) und
• der Antragsteller zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Teilhabeleistung "gutgläubig" ist – also davon ausgehen kann, dass ihm die Leistung zusteht (Einzelheiten: Rz. 12 f.).

2.1.1.2 Voraussetzung: Teilhabeleistung

Rz. 7

Der Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Leistung entsteht gemäß § 18 nur bei Teilhabeleistungen i. S. d. § 5. Hierbei handelt es sich im Einzelnen um

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1) nach den §§ 42 ff.
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Nr. 2) nach den §§ 49 ff.
• unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 5 Nr. 3) nach den §§ 64 bis 74
• Leistungen zur Teilhabe an Bildung (§ 5 Nr. 4) nach § 75 und
• Leistungen zur sozialen Teilhabe (§ 5 Nr. 5) nach den §§ 76 ff.

Ob die Leistungen entsprechend der Regelung des § 7 Abs. 1 ihre Rechtsgrundlage in rehabilitationsträgerspezifischen Vorschriften haben, ist unbedeutend. Als Teilhabeleistungen gelten z. B. auch die trägerspezifischen Rehabilitationsleistungen des Rentenversicherungsträgers nach den §§ 14, 15, 15a, 17, 31 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB VI (vgl. § 7 Abs. 1).

Außerdem werden die Fristen des § 18 Abs. 1 und 2 auch bei Anträgen auf folgende krankenkassenspezifische Leistungen ausgelöst:

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter nach § 41 SGB V
• stufenweise Wiedereingliederung nach § 74 SGB V bzw. § 44 SGB IX
• Belastungserprobung und Arbeitstherapie nach § 42 SGB V i. V. m. § 42 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX
• medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder nach § 46 SGB IX
• Umwandlung von Leistungen im Rahmen eines Persönlichen Budgets nach § 29 und
• Transport zur Rehabilitationseinrichtung im Rahmen der Fahr- und Reisekosten nach § 60 Abs. 5 SGB V.

In der Krankenversicherung ist die Abgrenzung zwischen § 13 Abs. 3a SGB V und § 18 SGB IX von Bedeutung. 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V verweist bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf die eigenständigen Fristen- und Kostenerstattungsregime des § 18 SGB IX. Zu der Frage, ob ein Hilfsmittel dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V oder dem des § 18 SGB IX zuzuordnen ist, entschied das BSG mit Urteilen v. 15.3.2018 (B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R) sowie v. 18.6.2020 (B 3 KR 14/18 R) wie folgt: Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung zur Vorbeugung einer Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) und zum Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) gehören – anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 SGB V) – zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie werden nicht in erster Linie mit dem Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, d. h. den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand als solchen i. S. v. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V therapeutisch einzuwirken, sondern hauptsächlich mit dem Ziel, die damit verbundene Teilhabebeeinträchtigung eines Menschen mit Behinderung auszugleichen oder zu mildern. Auf die Unterscheidung zwischen Hilfsmitteln zum unmittelbaren und solchen zum mittelbaren Behinderungsausgleich kommt es für die Frage des sachlichen Anwendungsbereichs der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht an.

Daraus ableitend kann der Grundsatz aufgestellt werden, dass – in Abgrenzung zu § 13 Abs. 3a SGB V – § 18 bei allen Sach- und Dienstleistungen (Naturalleistungen) der Krankenversicherung angewendet wird,

• bei denen die Zuständigkeitsregelung des § 14 zu beachten ist (weil dann ein Antrag auf Teilhabeleistungen gestellt wurde) bzw.
• bei denen ein Rehabilitationsträger den Weg der Zuständigkeitsregelung des § 14 f. eröffnet (z. B. eine Krankenkass...