Schell, SGB IX § 31 Leistungsort / 2.4 Leistungsqualität und Wirksamkeit

Rz. 16

Nach § 31 sind Rehabilitationsleistungen im Ausland u. a. davon abhängig, dass sie dort bei gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Unabhängig davon, ob eine Rehabilitationsklinik/einrichtung im In- oder Ausland niedergelassen ist, muss sie – wenn notwendig – unter ärztlicher Verantwortung stehen und über besonders geschultes Personal verfügen. So hat z. B. das LSG Baden-Württemberg mit Urteil v. 3.8.2012 (L 4 R 272/11) entschieden, dass dann, wenn in Deutschland für eine stationäre Rehabilitationsleistung eine ständige ärztliche Verantwortung gefordert wird, diese ständige ärztliche Verantwortung auch für die Rehabilitationseinrichtung im Ausland zu fordern ist. Begibt sich der Rehabilitand in eine Rehabilitationseinrichtung ausländischen Rechts, die nicht unter ärztlicher Leitung steht, kann er vom deutschen Rehabilitationsträger keine Leistung beanspruchen – und zwar nachträglich auch nicht im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 18 SGB IX. Anderseits steht dem stationären Charakter einer "Klima-Heilkur" am Toten Meer nicht entgegen, dass sich der Rehabilitationsträger zur Erbringung der im Rahmen einer einheitlichen Maßnahme nötigen Elemente der Unterkunft und Verpflegung eines Hotels bedient, dem eine unter deutschsprachiger ärztlicher Leitung stehende, ambulante Tagesklinik räumlich eingegliedert ist (Bay LSG, Urteil v. 25.6.2013, L 6 R 921/11).

2.4.1 Gleiche Leistungsqualität

Rz. 17

Die Qualität von Leistungen zur Teilhabe wird definiert als eine wirksame und bedarfsgerechte, am Krankheitsfolgemodell der WHO (ICF) orientierte fachlich qualifizierte, aber auch wirtschaftliche Leistungserbringung (§ 2 der unter Federführung der BAR vereinbarten "Gemeinsamen Empfehlung Qualitätssicherung nach § 20 Abs. 1 SGB IX").

Die Beurteilung, ob eine mehrwöchige Rehabilitationsleistung im Ausland die gleiche Qualität wie eine im Inland durchgeführte Rehabilitationsleistung hat, ist wegen der vielen Einflussfaktoren kompliziert. Bewertet werden vor allem die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitäten der ausländischen und adäquaten inländischen Rehabilitationsklinik/-einrichtungen im Rahmen ihres Leistungsstandards (vgl. auch § 4 der Gemeinsamen Empfehlung, a. a. O.). Typische Qualitätsmängel sind z. B.

• das Fehlen eines adäquaten, einrichtungsinternen Qualitätsmanagements i. S. d. § 37 Abs. 2,
• die fehlende ärztliche Leitung und Kontrolle der Einrichtung bzw. keine ausreichende fachliche (Zusatz-)Qualifikation der ärztlichen Leitung,
• medizinische Erkenntnisse, die nicht dem allgemeinen Stand genügen,
• unzureichend geschultes Fachpersonal (z. B. fehlende sozialmedizinische Kompetenz),
• keine Einbindung in Versorgungsstrukturen einschließlich der Selbsthilfe,
• keine Kooperation mit den vor- und nachbehandelnden Einrichtungen, Diensten und der Selbsthilfe und/oder
• deutsche Sprachdefizite des medizinisch-therapeutischen Personals.

Solche Defizite berechtigen zur Ablehnung der Teilhabeleistung im Ausland.

Rz. 18

Es gibt auch deutsche Rehabilitationskliniken, die unter deutscher Führung in geologisch prädestinierten Gegenden/Landschaften (z. B. Totes Meer, Davos) für bestimmte Indikationen Rehabilitationshäuser nach deutschem Standard leiten. Meist bleibt aber noch immer das fremdsprachliche Problem während der Therapie. In diesen Fällen ist dann abzuwägen, ob die geologischen Besonderheiten so viele Vorzüge bringen, die die sonst verbundenen Nachteile ausgleichen – und zwar so weit, dass man noch immer von der gleichen Qualität der Rehabilitationsleistung sprechen kann. Die Entscheidung liegt beim Rehabilitationsträger (fehlerfreies Ermessen).

2.4.2 Gleiche Leistungswirksamkeit

Rz. 19

Wirksam ist eine Rehabilitationsleistung dann, wenn das geplante Rehabilitationsziel erreicht wird – also der Rehabilitand dauerhaft in seiner Teilhabe nicht mehr gestört ist. Dabei hat der Rehabilitationsträger bei der in- als auch bei der ausländischen Leistung immer die Form zu wählen, die für den Rehabilitationsträger am besten geeignet ist (vgl. § 36 Abs. 2). Oft lässt sich aber dieses Ziel nicht erreichen. Dann dient als Ziel eine möglichst weitgehende Herstellung/Sicherung der Funktionen bzw. Fähigkeiten für eine möglichst lange Zeit.

Rz. 20

Der Rehabilitationsträger muss zum Zeitpunkt der Leistungsentscheidung im Rahmen seines (fehlerfreien) Ermessens beurteilen, ob die Erfolge der Rehabilitations-/Teilhabeleistungen im Ausland mindestens gleich wirksam sind wie bei einer im Inland durchgeführten Leistung. Dabei ist immer die Besonderheit des Einzelfalles zu würdigen. Hatte ein Rehabilitand bereits z. B. im Ausland zulasten einer Krankenkasse eine medizinische Rehabilitationsleistung erhalten und hatte diese Maßnahme bei dem Rehabilitanden entgegen früherer inländischer Rehabilitationsleistungen ein besseres Rehabilitationsergebnis (z. B. im Vergleich mit einer inländischen Rehabilitationsleistung: für eine längere Zeit weniger Schmerzen/Entzündungsfaktoren und dadurch die Möglichkeit einer längeren ungestörten Teilhabe), kann auch davon ausgegangen werden...