Schell, SGB IX § 64 Ergänzende Leistungen / 2.8 Beitragszuschüsse (Abs. 2)

Rz. 78

Nach § 64 Abs. 2 können Menschen mit Behinderung Beitragszuschüsse zu ihrer Kranken- und Pflegeversicherung beanspruchen, wenn ihr Schutz bei Krankheit oder Pflege nicht anderweitig – z. B. durch eine Pflichtversicherung – sichergestellt ist.

Besondere Bedeutung hat die Vorschrift für Rehabilitanden, die

• in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 6 Abs. 3a SGB V versicherungsfrei oder nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V von der Versicherungspflicht befreit sind bzw.
• von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit oder bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert sind (§§ 22 Abs. 1, 23 Abs. 1 SGB XI, Art. 42 PflegeVG).

Ziel ist, den Fortbestand oder die Neugründung des Versicherungsschutzes zu gewährleisten.

Den Beitragszuschuss erhalten nur die Rehabilitanden, die über eine freiwillige Krankenversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder über ein privates Krankenversicherungsunternehmen gegen Krankheit geschützt werden müssen.

Im Gegensatz zu den Leistungen nach Abs. 1 handelt es sich nicht um eine Muss-, sondern um eine Kannleistung (Ermessensleistung).

§ 64 Abs. 2 nennt insgesamt 2 Personengruppen, die diese Beitragszuschüsse erhalten können – und zwar

1. Teilnehmer von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben einschließlich Teilnehmer an Maßnahmen zur Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung (Abs. 2 Satz 1) und
2. Arbeitslose, die Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld während einer medizinischen Rehabilitationsleistung (z.B. §§ 40, 41 SGB V, §§ 14, 15, 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI) erhalten (Abs. 2 Satz 2).

Die Rehabilitanden zu a) erhalten den Krankenversicherungsbeitragszuschuss längstens für den Zeitraum, in denen sie an den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben teilnehmen; auf den Bezug von Übergangsgeld kommt es nicht an. Dagegen wird bei dem Personenkreis zu b) auf den Bezug der entsprechenden Entgeltersatzleistung abgestellt.

Die Zahlung eines Zuschusses für eine private Krankenversicherung setzt voraus, dass das private Krankenversicherungsunternehmen bestimmte Strukturen aufweist, die sich am Qualitätsstandard der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren. Somit kann der Zuschuss nur gewährt werden, wenn dem Rehabilitationsträger eine Bescheinigung des privaten Versicherungsunternehmens nach § 257 Abs. 2a Satz 2 SGB V vorgelegt wird. Diese muss eine Bestätigung der für das Versicherungsunternehmen zuständigen Aufsichtsbehörde enthalten, dass die private Krankenversicherung den in § 257 Abs. 2a Satz 1 SGB V genannten Voraussetzungen entspricht. Als Zuschuss ist höchstens der Betrag zu zahlen, der ohne Befreiung von der Versicherungspflicht als Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung zu zahlen wäre. Der durchschnittliche Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V wird hierbei berücksichtigt.

Der Beitragszuschuss ist an den Rehabilitanden zu zahlen, damit dieser seinen Beitrag an das Kranken-/Pflegeversicherungsunternehmen entrichten kann.

Neben den Krankenversicherungszuschüssen erhalten die beitragszuschussberechtigten Rehabilitanden auch Zuschüsse für ihre Pflegeversicherung bei

• einer gesetzlichen Pflegeversicherung oder

• einer privaten Pflegeversicherung, wenn der Rehabilitand einen Versicherungsvertrag bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abgeschlossen hat.

Hier gelten die gleichen Grundsätze wie für den Krankenversicherungszuschuss.