Schell, SGB IX § 65 Leistungen zum Lebensunterhalt / 2.1.2 Vereinbarung des GKV-Spitzenverbandes und der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 20 Abs. 4 SGB VI vom 7.5.2018

Rz. 13

Präambel

Das Bundesteilhabegesetz (BTHG), das zum 30.12.2016 in Kraft getreten ist, verpflichtet den GKV-Spitzenverband und die Deutsche Rentenversicherung Bund, nach § 20 Absatz 4 SGB VI eine Vereinbarung zu schließen.

Ziel der Vereinbarung ist es festzulegen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte einen Anspruch auf Übergangsgeld nach dieser Vereinbarung haben, wenn sie neben einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 SGB V auch ambulante Leistungen zur Prävention nach § 14 SGB VI und Leistungen zur Nachsorge nach § 17 SGB VI der Rentenversicherung in einem zeitlich geringen Umfang erhalten.

Die Vereinbarung regelt in diesem Zusammenhang die entsprechenden Verwaltungsverfahren

• zur Leistungsgewährung an die Versicherten sowie
• zur Erstattung zwischen den Trägern der Deutschen Rentenversicherung und den Krankenkassen.

Durch die Vereinbarung werden die Träger der Renten- und Krankenversicherung unmittelbar gebunden.

Von dieser Vereinbarung werden ganztägig ambulante und stationäre Leistungen nicht erfasst, da Versicherte in diesem Zusammenhang bei Erfüllung aller Voraussetzungen ohnehin einen Anspruch auf Übergangsgeld besitzen.

§ 1 Allgemeiner Grundsatz

Die leistungsrechtliche Entscheidung, ob und in welchem Umfang ambulante Leistungen zur Nachsorge bzw. zur Prävention zu gewähren sind, obliegt hierbei ausschließlich der gesetzlichen Rentenversicherung.

§ 2 Grundsätze bei ambulanten Leistungen zur Nachsorge

(1) Grundsätzlich müssen folgende Voraussetzungen für einen Übergangsgeldanspruch gegenüber der Rentenversicherung im Zusammenhang mit ambulanten Leistungen zur Nachsorge in einem zeitlich geringen Umfang vorliegen:

• Nach der Beendigung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation (ambulant oder stationär) besteht Arbeitsunfähigkeit.
• Die ambulante Nachsorge wird nach dem Ende der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch genommen. Dabei muss der Versicherte innerhalb von drei Monaten an mindestens einer Behandlungseinheit teilgenommen haben.
• Vom Ende der Leistung zur medizinischen Rehabilitation bis zum Zeitpunkt der ersten Teilnahme an der Nachsorgeleistung besteht durchgehend Arbeitsunfähigkeit.

(2) Die Empfehlung von Leistungen zur Nachsorge zulasten der Rentenversicherung erfolgt regelmäßig durch die Rehabilitationseinrichtung in dem Entlassungsbericht.^[1]

§ 3 Grundsätze bei ambulanten Leistungen zur Prävention

(1) Auch für Versicherte, die Leistungen zur Prävention durch die Rentenversicherung erhalten, besteht ein grundsätzlicher Anspruch auf Übergangsgeld. Aufgrund der aktuellen Ausrichtung der ambulanten Phasen der Leistungen zur Prävention ist regelmäßig nicht von einem Zusammentreffen von Übergangsgeld mit Krankengeld nach § 44 SGB V auszugehen.

(2) Sofern sich die Ausrichtung der ambulanten Phasen der Leistungen zur Prävention ändert und ein Zusammentreffen von Übergangsgeld der Rentenversicherung mit Krankengeld nach § 44 SGB V nicht mehr ausgeschlossen werden kann, ist die Vereinbarung entsprechend anzupassen. Die Deutsche Rentenversicherung Bund informiert den GKV-Spitzenverband über insoweit relevante Weiterentwicklungen der Leistungen zur Prävention auf Seiten der Rentenversicherung.

§ 4 Einvernehmen der Vereinbarungspartner

Zwischen den Beteiligten besteht Einvernehmen, dass durch die Vereinbarung keine individuellen Ansprüche einzelner Versicherter auf Zahlung von Übergangsgeld bei Teilnahme an Leistungen nach § 2 begründet werden sollen. Durch die Vereinbarung soll ein finanzieller Ausgleich dafür geschaffen werden, dass für Versicherte während einer Teilnahme an einer der in § 2 genannten Leistungen weiter Krankengeld gezahlt wird. Dieser finanzielle Ausgleich erfolgt im Einvernehmen der Vereinbarungspartner in Form einer Pauschale pro Fall (vgl. § 6), um für die Versicherten einen Leistungsträgerwechsel zu vermeiden und um zusätzliche Bürokratieaufwände zu verhindern.

§ 5 Zahlung von Krankengeld und Erstattung durch die Rentenversicherungsträger

(1) Die Krankenkassen gewähren für die Dauer der weiteren Arbeitsunfähigkeit nach einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation auch bei Durchführung einer ambulanten Leistung zur Nachsorge in zeitlich geringem Umfang fortlaufend Krankengeld nach § 44 SGB V. Dies gilt nicht, sofern eine Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers aufgrund anderer Leistungen zur Zahlung von Übergangsgeld gegeben ist (z. B. stufenweise Wiedereingliederung) oder nicht alle weiteren Anspruchsvoraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld nach § 44 SGB V erfüllt sind.

(2) Die Rentenversicherungsträger erstatten den Krankenkassen für jeden von § 2 betroffenen Fall Übergangsgeld in Höhe einer Pauschale.

§ 6 Erstattungsverfahren zwischen den Trägern der gesetzlichen Renten- und der gesetzlichen Krankenversicherung

(1) Die Höhe der in § 5 Abs. 2 erwähnten Pauschale je Fall beträgt das 5-fache des durchschnittlichen täglichen Brutto-Krankengeldes eines Versicherten. Diese Pauschale orientiert sich an dem Umstand, dass entsprechende Nachsorgeleistungen in ein...