Sommer, SGB V § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich ... / 2 Rechtspraxis

Rz. 11

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztlicher Leistungen erstrecken sich nach Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift auf das zur Abrechnung vorgelegte ärztliche Leistungsvolumen einschließlich der Sachkosten, auf Überweisungen sowie auf die sonstigen veranlassten Leistungen insbesondere aufwendige medizinisch-technische Leistungen. Honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben jedoch keinen Einfluss auf die Prüfungen.

Rz. 12

Die Einbeziehung weiterer Leistungen können die Vertragspartner auf Landesebene vereinbaren. So haben z. B. die Vertragspartner in Nordrhein vereinbart, dass die Prüfungsstelle nach Beauftragung auch die ambulanten ärztlichen Leistungen prüft, die außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung, insbesondere nach den Verträgen gemäß § 73b (Hausarztzentrierte Versorgung) und § 140a (Besondere Versorgung) erbracht werden (§ 1 Nr. 4 der Prüfvereinbarung).

Rz. 13

Die Vorschrift behandelt zwar schwerpunktmäßig die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlichen Leistungen, sie gilt aber ebenso für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der zahnärztlichen Leistungen, allerdings abgestimmt auf die in der vertragszahnärztlichen Versorgung herrschenden zahnmedizinischen Besonderheiten (z. B. das vorherige Genehmigungsverfahren für bestimmte zahnmedizinische Leistungsarten wie Zahnersatz, Parodontosebehandlung oder kieferorthopädische Behandlung, welches für den genehmigten Umfang der jeweiligen Leistungsart eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließt).

2.1 Prüfungsarten und Rahmenempfehlungen zu den Prüfungsvoraussetzungen nach Abs. 2

Rz. 14

Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift sind die im Plural aufgeführten Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, also die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), verpflichtet, mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) jeweils nach vertragsärztlicher sowie vertragszahnärztlicher Versorgung getrennte Rahmenempfehlungen zu den Beurteilungsgegenständen nach Abs. 2 zu vereinbaren. Die Vereinbarung der Rahmenempfehlungen durch die Vertragspartner der Bundesebene sind nach der Formulierung "vereinbaren" zwingend. Der Grund, warum dies so stringent geregelt ist, ergibt sich aus Abs. 3 Satz 2, denn diese Rahmenempfehlungen sind bei den regionalen Prüfvereinbarungen in den jeweiligen KV- bzw. KZV-Bereichen zu berücksichtigen und sichern somit die bundeseinheitliche Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen der vertrags(zahn-)ärztlich erbrachten Leistungen. Eine regionale Prüfvereinbarung ist beispielsweise zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und den Krankenkassen unter dem 11.12.2023 abgeschlossen worden.

Rz. 15

Die von den Spitzenverbänden vereinbarten Rahmenempfehlungen zu § 106a sind unter dem 27.2.2020 vereinbart und zuletzt am 22.11.2022 geändert worden und enthalten Regelungen zum Anwendungsbereich der Rahmenempfehlungen. In der Präambel wird darauf hingewiesen, dass diese sich auf § 106a stützen und damit die entsprechende Ermächtigungsgrundlage vorliegt. Die Schaffung von rechtssicheren Grundlagen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen liege im Interesse der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten, der ärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen. Die Prüfvereinbarungen sind zu berücksichtigen (§ 1 Abs. 1 Satz 1). Die Vereinbarung von Prüfungen nach Durchschnittswerten oder anderen arztbezogenen Prüfungsarten sind nicht Gegenstand der Rahmenempfehlungen. § 1 Abs. 1 Satz 3 der Vereinbarung enthält eine Öffnungsklausel für Vereinbarungen auf Landesebene. Ferner konkretisiert § 2 die Veranlassung und Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die Begründung für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung soll konkrete Sachverhalte am Beispiel einzelner Patienten bezeichnen (§ 2 Abs. 3 der Vereinbarung). Insbesondere sind als Beispiele für eine Prüfungsveranlassung in Betracht zu ziehen:

• Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit (Fehlindikation),
• Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
• Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
• Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel.

Rz. 16

Soweit sich die Bestimmungen auf Ärzte und ärztliche Leistungen beziehen, schließen sie auch Psychotherapeuten und psychotherapeutische Leistungen ein. In die ärztlichen Abrechnungen sind auch die ärztlichen Leistungen einbezogen, die auf der Grundlage des § 264 Abs. 1 und 2 (Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung) mit den Krankenkassen abgerechnet werden, sodass auch diese ärztlichen Leistungen auf Wirtschaftlichkeit hin geprüft werden.

2.2 Gegenstände der Prüfungen, Beurteilungs- und Prüfkriterien

Rz. 17

Nach § 106a Abs. 1 Satz 2 kann die Prüfung neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisun...