Sommer, SGB V § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich ... / 2.1.2 Gegenstände der Prüfungen, Beurteilungs- und Prüfkriterien

Rz. 5

Nach Abs. 1 Satz 3 der Vorschrift kann die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen umfassen

1. das zur Abrechnung vorgelegte Leistungsvolumen einschließlich der Sachkosten (z. B. Sprechstundenbedarf),
2. die Überweisungen,
3. die sonstigen veranlassten Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen.

Honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben dabei keinen Einfluss auf die Prüfungen.

Der einer Prüfung zugrunde zu legende Zeitraum beträgt mindestens ein Jahr.

Nach § 6 Abs. 1 der bisherigen Richtlinien vereinbaren die regionalen Vertragspartner die Prüfungsgegenstände. In § 6 Abs. 2 der bisherigen Richtlinien sind typische Beispiele der Prüfungsgegenstände (vgl. "insbesondere") aufgeführt, welche die Vertragspartner der regionalen Prüfvereinbarungen bei den von ihnen festzulegenden Prüfungsgegenständen unbedingt zu vereinbaren hatten. Diese Beispiele sind:

• Prüfung der in den Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgebildeten ärztlichen Leistungen; dazu zählen auch die in Gebührenordnungspositionen aufgrund bundesweiter Sonderverträge und ggf. die in Gesamtverträgen regional vereinbarten Gebührenordnungspositionen beschriebenen ärztlichen Leistungen (vgl. Anlage 1 Nr. 3 der Richtlinie),
• Prüfung von veranlassten ärztlichen Leistungen, insbesondere von aufwändigen Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten,
• Prüfung der Durchführung von Leistungen durch den Überweisungsempfänger.

Die ebenfalls in den Richtlinien noch aufgeführte Prüfung der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit ist allerdings durch das TVSG entfallen.

Prüfungsgegenstand sind nach Anlage 1 Nr. 6 der bisherigen Richtlinie auch die durch die regionalen Vertragspartner auf Landesebene ausgewählten Bereiche ärztlicher Tätigkeit, welche vermittels zusätzlicher Prüfkriterien geeignet sind, in Bezug auf Indikation, Effektivität, Qualität der Behandlung oder Angemessenheit der Kosten eine Beurteilung nach den Beurteilungskriterien des Abs. 2 der Vorschrift zu ermöglichen.

Durch die Prüfungsstelle werden bei der Prüfung eines vertragsärztlichen Leistungserbringers die Prüfungsgegenstände ausgewählt, für die sich auf der Grundlage der Beurteilungskriterien nach Abs. 2 der Vorschrift eine Veranlassung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ergibt (§ 6 Abs. 1 der Richtlinien). Diese regionale Kompetenz zur Auswahl der Prüfungsgegenstände ist in den Richtlinien erweitert worden, indem die Vertragspartner auf Landesebene nach § 6 Abs. 4 der Richtlinien auch ein Verfahren vereinbaren können, welches es ihnen ermöglicht, im Benehmen mit der Prüfungsstelle im Rahmen der Prüfungsvorbereitung aufgrund der übermittelten Daten Anregungen zu Prüfungszielen oder Prüfungsempfehlungen abzugeben. "Im Benehmen" stellt klar, dass die Prüfungsstelle bei den vorgesehenen Anregungen zu Prüfzielen oder Prüfungsempfehlungen zumindest anzuhören ist, bevor es zu einer solchen Vereinbarung kommt. Die Prüfungsstelle wird dann im Hinblick auf ihre personelle und fachlich-organisatorische Ausstattung prüfen, ob sie eine solche Vereinbarung umsetzen kann. Gegen die Meinung der Prüfungsstelle eine solche Vereinbarung zu treffen, würde keinen Sinn ergeben.

Darüber hinaus vereinbaren die regionalen Vertragspartner nach § 6 Abs. 6 der Richtlinien Prüfkriterien, welche die Prüfungsstelle anwenden kann, um für die konkrete Bewertung der Beurteilungskriterien Anhaltspunkte zu haben. Die Vertragspartner sollen sich hierbei an den Kriterien der vorgenannten Anlage 2 der bisherigen Richtlinien orientieren.

Die Prüfungsstelle legt nach § 6 Abs. 5 der Richtlinien innerhalb des Prüfungsgegenstandes mit dem Ziel einer effektiven Prüfung Prüfkriterien für die Ärzte/Psychotherapeuten sowie die ärztlich geleiteten Einrichtungen fest, für die ein begründeter Prüfantrag vorliegt. Diese Beurteilungskriterien sind nach Anlage 1 Nr. 5 der bisherigen Richtlinie

1. eine der Indikation entsprechende notwendige Leistungserbringung,
2. eine dem therapeutischen und diagnostischen Ziel entsprechende ausreichende und zweckmäßige Leistungserbringung,
3. eine den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses entsprechende fachgerechte Leistungserbringung,
4. eine wirtschaftliche und kostengünstige Leistungserbringung.

Nach Anlage 1 Nr. 7 werden innerhalb des Prüfgegenstandes hinsichtlich der Beurteilung von Indikation, Effektivität, Qualität der Behandlung oder Angemessenheit der Kosten durch die Prüfungsstelle Prüfkriterien angewendet, die konkrete Anhaltspunkte für die Prüfung der Prüfungsgegenstände im Hinblick auf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit bieten. Prüfkriterien müssen ihrer Eigenart nach Schlussfolgerungen auf das Verfehlen des maßgeblichen Beurteilungskriteriums zulassen. In Anlage 2 der bisherigen Richtlinie sind beispielhaft (vgl. "insbesondere") Prüfkriterien aufgeführt, welche der Konkretisierung der Beurteilungskriterien dienen, aber noch keine Unwirtschaftlichkeitsvermutung enthalten. Danach können nach Verfügbarkeit insbesondere ausgewe...