Sommer, SGB V § 111c Versorgungsverträge mit Rehabilitat ... / 2.1 Versorgungsverträge

Rz. 3

Der Versorgungsvertrag stellt wie bei §§ 111 und 111a für die stationären Rehabilitationsleistungen die Rechtsgrundlage dafür dar, dass die vertragschließende Rehabilitationseinrichtung berechtigt ist, bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung die aus medizinischen Gründen erforderlichen ambulanten Rehabilitationsleistungen (vgl. § 40 Abs. 1) zu erbringen und mit der zuständigen Krankenkasse abzurechnen. Der nach § 40 bestehende Sachleistungsanspruch der Versicherten gegenüber ihren Krankenkassen wird auf diese Weise erfüllt.

Die in vielen Rehabilitationseinrichtungen ebenfalls angebotenen teilstationären Rehabilitationsleistungen sind nach höchstrichterlicher Rechtsprechung der ambulanten Versorgung zugeordnet, weshalb sich der Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen ggf. auch auf teilstationäre Rehabilitationsleistungen erstreckt (BSG, Urteil v. 5.7.2000, B 3 KR 12/99 R), falls die Parteien des Versorgungsvertrages dies vereinbaren.

Der den Status "Zulassung" begründende Versorgungsvertrag hat nach Abs. 2 Satz 2 dieselbe Rechtswirkung wie eine Zulassung zur Leistungserbringung und -abrechnung in anderen Sachleistungsbereichen, d. h., die Zulassung gilt für die Dauer des Vertrages bzw. sie endet, wenn der Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen aufgelöst wird. Der Verweis in Abs. 2 Satz 1 auf § 109 Abs. 1 Satz 1 setzt für den Versorgungsvertrag eine Einigung zwischen den Vertragsparteien auf Landesebene sowie die Schriftform voraus. Während die Einigung die Grundlage jedes Vertrages ist, dient die Schriftform der rechtssicheren Vertragsanwendung. Dabei ist insbesondere zu bedenken, dass der Versorgungsvertrag als öffentlich-rechtlicher Vertrag von allen Mitgliedskassen der vertragschließenden Landesverbände der Krankenkassen und von den vertragschließenden Ersatzkassen i. d. R. über eine längere Laufzeit hinweg anzuwenden ist.

Rz. 4

Der Vertragsabschluss mit den Rehabilitationseinrichtungen ist für die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Ersatzkassen verpflichtend (vgl. "schließen" in Abs. 1 Satz 1), weil sie so den in § 40 Abs. 1 normierten gesetzlichen Sachleistungsanspruch der Versicherten auf ambulante Rehabilitationsleistungen realisieren. Wegen der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassenseite zum Vertragsabschluss unterliegen nach § 69 Abs. 2 Satz 2 die Versorgungsverträge für ambulante Rehabilitationsleistungen nicht den Bestimmungen des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen mit der Folge, dass die Verträge z. B. nicht öffentlich ausgeschrieben werden müssen. Die Verpflichtung zum Vertragsabschluss gilt auch für die Vergütung der ambulanten medizinischen Rehabilitationsleistungen, welche die Krankenkassen mit den Einrichtungen zu vereinbaren haben. Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen bilden eine Einheit. Werden sich die Parteien über die Vergütung nicht einig, wird der Vertragsinhalt ganz oder teilweise anstelle der Parteien durch die Schiedsstelle festgesetzt. Dies unterstreicht die Verpflichtung zum Abschluss der den Versorgungsvertrag vervollständigenden Vergütungsvereinbarung.

Rz. 5

Die Rehabilitationseinrichtungen dagegen sind auf die Versorgungsverträge entweder für stationäre und/oder ambulante Rehabilitationsleistungen angewiesen, weil i. d. R. ihre Patienten gesetzlich krankenversichert sind und die privaten Krankenkassen ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistungen im Allgemeinen nicht im Leistungskatalog haben bzw. ihre Versicherten diese Kosten selbst tragen müssen.

Rz. 6

Die beiden Voraussetzungen für den Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen sind in Abs. 1 Nr. 1 und 2 enthalten. Gefordert wird im Regelfall, dass mit der Rehabilitationseinrichtung ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 für stationäre Rehabilitationsleistungen besteht. Damit ist zunächst für den stationären Bereich bewiesen, dass die Einrichtung fachlich in der Lage ist, die Rehabilitationsziele zu verwirklichen, und dass sie für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung mit stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlussheilbehandlung notwendig ist. Durch das Wort "und" vor der 2. Voraussetzung nach Abs. 1 wird deutlich, dass sie im Vergleich zur ersten Voraussetzung gleichgewichtig ist bzw. parallel erfüllt sein muss, bevor mit der Einrichtung auch ein Versorgungsvertrag für ambulante Rehabilitationsleistungen geschlossen werden kann. Die Kriterien "bedarfsgerecht, leistungsfähig, wirtschaftlich und daraus folgend notwendig" beziehen sich dann aber auf die ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, so dass die Beurteilung dieser Kriterien für die Rehabilitationseinrichtung unter Umständen anders ausfallen kann als bei den stationären Rehabilitationsleistungen. Bei den ambulanten oder teilstationären Rehabilitationsleistungen hält sich der Patient z. B. während der behandlungsfreien Zeit i. d. R. in seinem häuslichen Bereich auf, sodass di...