Sommer, SGB V § 111c Versorgungsverträge mit Rehabilitat ... / 2.5 Vergütung

Rz. 20

Die ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden so vergütet, wie dies die Krankenkassen und die Träger der zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen vereinbaren, wobei im Gesetz mal von Vergütungsvereinbarungen, mal von Vergütungsverträgen die Rede ist, sodass diese Bezeichnungen synonym verwendet werden. Da die Leistungen i. d. R. interdisziplinär erbracht werden, sind meist komplexe Vergütungen vereinbart. Zuständig für die Vergütungsvereinbarung ist die örtliche Ebene, in der die Rehabilitationseinrichtung die Leistungen erbringt bzw. wo sie ihren Sitz hat. Die Krankenkassen handeln gemeinsam, was z. B. auch an der Formulierung "Vertragspartei" in Abs. 3 Satz 2 deutlich wird. Die Einheit zwischen dem auf Landesebene zu schließenden Versorgungsvertrag und der auf örtlicher Ebene zu vereinbarenden Vergütung wird dadurch nochmals bestätigt. Die örtliche Zuständigkeit für die Vergütungsvereinbarung stellt sicher, dass die Krankenkassen unter Umständen die wirtschaftlichen Verhältnisse vor Ort besser beurteilen können als ihre Landesverbände und sie und nicht ihre Landesverbände gegenüber der Rehabilitationseinrichtung zahlungspflichtig sind. Bei einer großen Krankenkasse, die gleichzeitig Landesverband ist, spielen diese Argumente aber keine Rolle. Steht der Versorgungsvertrag, ist die Rehabilitationseinrichtung zugelassen, sodass auch die Vergütung am besten zeitgleich oder nur wenig später vereinbart werden muss. Die zeitgleiche Vereinbarung der Vergütung sichert den Start des Versorgungsvertrages und bringt der Einrichtung die finanzielle Absicherung und den Krankenkassen die Gewissheit, dass der Rechtsanspruch ihrer Versicherten auf ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erfüllt werden kann.

Mit Wirkung zum 29.10.2020 gilt, dass wie für die Vereinbarung der Vergütungen für stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen auch für ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 nicht angewandt wird. Dies bedeutet, dass die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung im Einzelfall die jährliche Grundlohnsummensteigerung nach § 71 Abs. 3 überschreiten kann. Durch höhere Vergütungen können die Einrichtungen z. B. in die Lage versetzt werden, Mehrausgaben zu finanzieren, die etwa durch Tariferhöhungen bei den Gehältern der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter entstehen.

Durch das GKV-IPReG ist auch klargestellt worden, dass die Bezahlung tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechende Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden kann. Insofern stellen die tarifvertraglichen Vergütungen ebenso wie die Vergütungen nach den kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen für Wirtschaftlichkeitsüberlegungen der Krankenkassenseite eine Grenze dar, welche nicht unterschritten werden soll, wenn diese Vergütungen den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der ambulanten Rehabilitationseinrichtung tatsächlich gezahlt werden. Nach Abs. 3 Satz 4 hat die Einrichtung auf Verlangen der Krankenkasse die Zahlung dieser Vergütungen nachzuweisen.

Aufgrund des GPVG sind die Krankenkassen und die Träger der zugelassenen ambulanten Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet, ihre Vergütungsvereinbarungen in der Zeit vom 1.10.2020 bis 31.3.2021 anzupassen, um den durch die COVID-19-Pandemie bedingten Veränderungen im täglichen Leistungsgeschehen Rechnung zu tragen. Dieser Gesetzesauftrag kann den Ausgleich von Mehraufwänden bei Personal- und Sachkosten sowie fehlender Einnahmen durch pandemiebedingte Minderbelegungen der Therapieplätze betreffen, die durch die bisher vereinbarten Vergütungen nicht abgebildet werden. Die Vergütungsanpassung soll nach der Gesetzesbegründung die Leistungsfähigkeit der Rehabilitationseinrichtungen bei wirtschaftlicher Betriebsführung für die Dauer der derzeitigen epidemischen Lage gewährleisten. Ob die gesetzlich vorgegebene Dauer der Vergütungsanpassung ausreicht oder ggf. verlängert werden muss, hängt im Übrigen davon ab, wie sich die COVID-19-Pandemie bis Ende März 2021 entwickeln wird. Weil diese Entwicklung nicht verlässlich eingeschätzt werden kann, ist dem BMG mit Abs. 3 Satz 6 vorsorglich das Recht zugebilligt worden, per Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Frist bis 31.12.2021 zu verlängern. Der Hinweis auf diese Rechtsverordnung begründet zugleich auch die Erweiterung der Überschrift um das Wort "Verordnungsermächtigung".

Die Anpassung der Vergütungsvereinbarungen ist zwingend, was auch daran deutlich wird, dass die Regelungen zur Schiedsstelle entsprechend gelten. Kommt nach dieser Regelung eine Vereinbarung innerhalb von 2 Monaten, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zur Aufnahme von Verhandlungen aufgefordert hat, ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 111b festgesetzt. Die Festsetzung hat dann dieselbe Rechtswirkung wie eine Vereinbarung zwische...