Sommer, SGB V § 132d Spezialisierte ambulante Palliativv ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

Der versicherungsrechtliche Sachleistungsanspruch auf die spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b ist mit der Rechtsvorschrift auf das Vertragsrecht übertragen worden. Über die verpflichtend abzuschließenden Verträge zwischen den Krankenkassen und geeigneten Leistungserbringern wird der gegenüber der Krankenkasse bestehende Sachleistungsanspruch des Versicherten auf die spezialisierte ambulante Palliativversorgung in der Praxis realisiert. In Verbindung mit dem Sachleistungsanspruch nach § 37b und der näheren Definition dieser Sachleistung durch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 37b Abs. 2 i. V. m. § 92 soll mit der Vorschrift eine vorhandene Versorgungslücke geschlossen werden, die nach Schätzung von Experten bei etwa 10 % der Palliativpatienten besteht. Diese Patienten mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei zugleich begrenzter Lebenserwartung haben aufgrund der besonderen Schwere und Häufung unterschiedlicher Symptome (z. B. Schmerzen, Luftnot, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Verwirrtheit, Depressionen) einen besonderen Versorgungsbedarf, dem bisher im ambulanten Versorgungsbereich nicht entsprechend Rechnung getragen werden konnte. Die ambulanten Hospizleistungen nach § 39a reichen bei diesen Patienten nicht mehr aus die alternative stationäre Hospizbehandlung widerspricht oft dem Wunsch auch dieser Patienten, in Würde und möglichst in häuslicher Umgebung die letzte, begrenzte Lebenszeit verbringen zu können. Ziel der Neuregelung ist es, die Versorgung dieser Patienten durch die spezialisierte ambulante Palliativversorgung, für die nachfolgend die in der Praxis gebräuchliche Kurzform SAPV verwendet wird, zu verbessern und damit auch diesen Patienten den Verbleib in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen.

Andere Palliativpatienten, welche diesen besonderen Versorgungsbedarf nicht aufweisen, werden dagegen im Rahmen der bestehenden Strukturen (vgl. § 39a) weiterhin durch Vertragsärzte, Pflegedienste und stationäre Einrichtungen (Krankenhäuser mit Palliativstation, stationäre Hospize) palliativmedizinisch ambulant oder stationär versorgt.

Rz. 3

Die SAPV stellt für Patienten mit besonderem Versorgungsbedarf eine speziell auf diesen Versorgungsbedarf bezogene Versorgungsform dar. Sie umfasst eine Gesamtleistung mit ärztlichen und pflegerischen Anteilen sowie eine Verzahnung mit der ehrenamtlichen Hospizarbeit. Bei Bedarf kann die Gesamtleistung auch rund um die Uhr erbracht werden. Primär ist die Leistung medizinisch ausgerichtet und schließt die Befreiung oder Linderung von den vorgenannten Symptomen ein. Die Gesamtleistung erfordert allerdings eine Koordination der einzelnen Teilleistungen in zeitlicher und fachlicher Hinsicht. Diese Leistung war bei ihrer Einführung nach der Gesetzesbegründung bisher in dieser Weise weder erbracht noch vergütet worden, was auch für den ärztlichen Leistungsanteil gegolten hatte, sodass eine Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung um die Kosten für den ärztlichen Leistungsanteil der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung von Anfang an entbehrlich war.

Rz. 4

Aus der Einordnung der Vorschrift im Achten Abschnitt des SGB V, der mit "Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern" überschrieben ist, und unter anderem ebenso aus der nicht notwendigen Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung wird deutlich, dass es sich bei der SAPV nicht um Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung handelt, so dass die Sicherstellung der Leistung der SAPV auch nicht der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), sondern der Krankenkasse obliegt.

Mit Wirkung zum 8.12.2015 ist durch Abs. 1 Satz 3 bis 5 ein Schiedsverfahren eingeführt worden, falls sich die Vertragspartner über den Inhalt eines regionalen Vertrages über die SAPV nicht einigen können. Auslöser war nach der Gesetzesbegründung, dass die SAPV gut 8 Jahre nach ihrer Einführung einerseits weit fortgeschritten war, andererseits jedoch ein ausreichendes Angebot insbesondere in einigen ländlichen oder strukturschwachen Regionen fehlte. Das Schiedsverfahren soll dazu beitragen, die regionalen Vertragsabschlüsse nach Abs. 1 zu beschleunigen, um somit die "weißen Flecken" in der Versorgungslandschaft zu beseitigen.

Durch den ebenfalls mit Wirkung zum 8.12.2015 eingeführten Abs. 3 sind die vertraglichen Gestaltungsmöglichkeiten erweitert worden. Bereits vor der Einführung der SAPV hatte es laut der Gesetzesbegründung gute Initiativen für eine vernetzte Palliativversorgung in Selektivverträgen gegeben. Um deren Bestand weiterhin zu sichern und um die Schnittstellen zwischen SAPV und allgemeiner ambulanter Palliativversorgung zu überwinden, ist mit Abs. 3 klargestellt worden, dass spezialisierte und allgemeine ambulante Palliativversorgung auch in den selektivvertraglichen Versorgungsformen nach den §§ 73b oder 140a kombiniert geregelt werden können, wenn die für SAPV geltenden Qualitätsanforderungen eingehalten werden.