Sommer, SGB V § 132d Spezialisierte ambulante Palliativv ... / 2.10 Beschreibung und Vergütung der Leistungen der SAPV

Rz. 15

Die Regelung der Leistungsvergütung bei der SAPV in einer Anlage zum Vertrag hat einen pragmatischen Grund. Wenn die Anlage gesondert gekündigt werden kann, ist eine notwendige Anpassung der Vergütungspauschalen möglich, ohne dass der gesamte umfangreich gestaltete Vertrag und damit die Patientenversorgung mit der SAPV beendet wird.

Die besonderen Leistungen der SAPV werden außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KV für die vertragsärztliche Versorgung von den Krankenkassen gesondert vergütet. Daneben ist die Abrechnung von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen; bei einer Doppelabrechnung (KV/Behandlungspflege und SAPV) entfällt der Vergütungsanspruch aus der Versorgung mit der SAPV. Überzahlungen werden mit Folgezahlungen verrechnet. Inhalt der besonderen Leistungen der SAPV ist der über das Maß der Regelversorgung und der allgemeinen Palliativversorgung hinausgehende Beratungs-, Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsaufwand für die Versorgung von unheilbar erkrankten Patientinnen oder Patienten mit der SAPV im häuslichen Umfeld.

Grundsätzlich gilt, dass die SAPV nur dann und nur solange erbracht wird, wie eine Versorgung im Rahmen der Primärversorgung/allgemeine Palliativversorgung nicht ausreicht. Die SAPV ist ausschließlich vorgesehen als terminale Betreuung von Patienten, die keine kurative Therapie mehr erhalten. Die besonderen Leistungen der SAPV werden in folgenden Versorgungsebenen erbracht.

Die Ebene 0 gilt für den Fall, dass sich im Rahmen des Eingangsassessments herausstellt, dass die leistungsbegründenden Faktoren der SAPV nicht erfüllt sind und keine SAPV notwendig ist.

Die Ebene 1 beinhaltet als Beratungsleistung

1. die Erhebung des Eingangsassessments einschließlich der Prüfung der Verordnungsintensität im persönlichen Gespräch mit Betroffenen (Kranken und/oder deren Angehörige),
2. die spezialiserte Beratung des Patienten, seines Umfeldes oder der betreuenden Leistungserbringer der Primärversorgung bezogen auf die physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse des Patienten und seines Umfeldes,
3. die Dokumentation und Evaluation der Beratung im jeweils erforderlichen Umfang.

Die Ebene 2 bezieht sich auf die Koordination der Versorgung mit SAPV und beinhaltet

1. die Beratungsleistung gemäß Ebene 1,
2. die fortlaufende Koordination der spezialisierten palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung unter Einbeziehung weiterer Berufsgruppen im Rahmen einer multiprofessionellen Zusammenarbeit. Dazu werden viermal jährlich Qualitätszirkel bzw. Netzwerkkonferenzen durchgeführt.
3. die Erstellung, Abstimmung und ggf. Anpassung einer ressourcenfokussierten Hilfeplanung einschließlich einer Notfallplanung,
4. die Sicherstellung und Umsetzung der Hilfe- und Notfallplanung, Monitoring (Regel-Hausbesuche nach Versorgungsebene 3 und 4), Verlaufskontrolle,
5. die 24-Stunden-Rufbereitschaft für den betreffenden Patienten,
6. die Dokumentation und Evaluation im jeweils erforderlichen Umfang.

Die Versorgungsebene 3 bezieht sich auf die additiv unterstützende Teilversorgung und beinhaltet

1. die Beratungs- und Koordinationsleistung nach den Ebenen 1 und 2,
2. den Umfang der spezialisierten Leistungen, welcher sich nach dem Bedarf des betroffenen Patienten richtet und einzelne Leistungen des Spektrums der SAPV umfassen kann, die unter der Vollversorgung nach Ebene 4 aufgeführt sind,
3. palliativmedizinische Maßnahmen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Ärztin oder eines Arztes mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin entspricht,
4. spezialisierte palliativpflegerische Leistungen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Pflegefachkraft mit einer curriculären Weiterbildung zu Palliativ Care entspricht,
5. die Erbringung der spezialisierten Leistungen der SAPV als multiprofessionelle Komplexleistungen,
6. die Dokumentation und Evaluation im jeweils erforderlichen Umfang.

Additiv unterstützende Teilversorgung findet statt, wenn entweder der betreuende Hausarzt oder der betreuende Pflegedienst Teile der Behandlung, die spezielle palliativmedizinische oder palliativpflegerische Kompetenz erfordern, an das SAPV-Team abgegeben werden. Neben der im Rahmen der SAPV übernommene Behandlungspflege ist dann die Behandlungspflege (§ 37) durch einen anderen Pflegedienst nicht abrechenbar.

Die Ebene 4 bezieht sich auf die vollständige Versorgung und beinhaltet

1. die Beratungs- und Koordinationsleistung gemäß Ebenen 1 und 2,
2. sämtliche palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Leistungen des in der SAPV-Richtlinie aufgeführten Leistungskatalogs für den betroffenen Patienten, soweit diese nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine fachliche Qualifikation erfordern,
3. die Dokumentation und Evaluation im jeweils erforderlichen Umfang.

Vollständige Versorgung findet statt, wenn der Primärversorger (Hausarzt oder Pflegedienst) die Behandlung, die spezielle palliativmedizinische oder palliativpflegerische Kom...