Sommer, SGB V § 132l Versorgung mit außerklinischer Inte ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift ist Bestandteil des 4. Kapitels SGB V, welches die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und gehört zum 8. Abschnitt "Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern (§§ 132-134a)".

Zur Zeit wird die intensivpflegerische Versorgung wegen der Übergangsregelung in Abs. 5 der Vorschrift noch auf der Rechtsgrundlage des § 132a (Versorgung mit häuslicher Krankenpflege) durchgeführt und abgerechnet. Nach § 132a Abs. 1 Satz 5 sind, um den Besonderheiten der intensivpflegerischen Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege Rechnung zu tragen, in den Rahmenempfehlungen nach Satz 1 auch Regelungen über die behandlungspflegerische Versorgung von Versicherten vorzusehen, die aufgrund eines besonders hohen Bedarfs an diesen Leistungen oder einer Bedrohung ihrer Vitalfunktion einer ununterbrochenen Anwesenheit einer Pflegekraft bedürfen. Die gemeinsamen Rahmenempfehlungen zur Versorgung mit Häuslicher Krankenpflege v. 10.12.2013 i. d. F. v. 14.10.2020 des GKV-Spitzenverbandes und der für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen enthalten mit Wirkung zum 30.8.2019 eine Ergänzungsvereinbarung zum Versorgungsvertrag nach § 132a Abs. 4, welche die Versorgung von beatmungspflichtigen und nicht beatmungspflichtigen Versicherten regelt, die aufgrund eines besonders hohen Bedarfs an medizinischer Behandlungspflege oder einer Bedrohung ihrer Vitalfunktionen einer ununterbrochenen Anwesenheit einer Pflegefachkraft bedürfen und Anspruch auf die entsprechenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß der HKP-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses haben. Die Ergänzungsvereinbarung trägt die Überschrift "Außerklinische ambulante Intensivpflege" und ist als § 4 in die Rahmenempfehlungen zur häuslichen Krankenpflege übernommen worden.

Mit Wirkung zum 29.10.2020 ist der Anspruch der Versicherten auf außerklinische Intensivpflege leistungsrechtlich aus der häuslichen Krankenpflege nach § 37 und vertragsrechtlich aus den Regelungen nach § 132a ausgegliedert und dann in die neuen §§ 37c und 132l überführt worden.

Anlass für die Neuregelung der außerklinischen Intensivpflege war nach den Feststellungen der Bundesregierung, dass bedingt durch den medizinischen Fortschritt und dem hohen Versorgungsniveau in Deutschland eine zunehmende Anzahl von Versicherten aus der Krankenhausbehandlung entlassen würden, die weiterhin einen intensivpflegerischen Versorgungsbedarf aufwiesen. Für das Jahr 2018 verzeichneten die Statistiken der gesetzlichen Krankenversicherung rd. 19.100 Leistungsfälle in der ambulanten und ca. 3.400 Leistungsfälle in der stationären Intensivpflege mit Leistungsausgaben in Höhe von rd. 1,9 Mrd. EUR. Infolgedessen habe die Bedeutung der außerklinischen Intensivpflege in der jüngeren Vergangenheit stark zugenommen,

Gleichzeitig gebe es Hinweise auf eine bestehende Fehlversorgung insbesondere in der ambulanten Versorgung. Dies betrifft nach der Gesetzesbegründung insbesondere die ambulante Versorgung von Beatmungspatientinnen und -patienten sowie Patientinnen und Patienten mit Tracheostoma und die fehlende Ausschöpfung von Potenzialen zur Beatmungsentwöhnung sowie zur Dekanülierung. Die Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB e. V.) geht in einem Positionspapier zusammen mit weiteren medizinischen Fachgesellschaften davon aus, dass die Verordnung einer 24-stündigen ambulanten Intensivpflege wegen eines Tracheostomas mit oder ohne Beatmung in vielen Fällen nicht notwendig ist, da keine Indikation für ein Tracheostoma bzw. eine invasive außerklinische Beatmung besteht. Nach Ansicht von Experten wird das Potenzial zur Beatmungsentwöhnung bzw. zur Entfernung des Tracheostomas (Dekanülierung) bei Patientinnen und Patienten, die außerklinisch intensivmedizinisch versorgt werden, bisher nicht ausreichend ausgeschöpft.

Zudem bestünden erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Höhe der durch die Versicherten zu leistenden Eigenanteile, was Fehlanreize in der Leistungsinanspruchnahme zur Folge habe.

Ferner gibt es keine Belege dafür, dass die medizinische und pflegerische Versorgungsqualität im stationären Bereich geringer ist als in der Häuslichkeit der Versicherten. Hingegen zeigten auch die Qualitätsprüfungen des Medizinischen Dienstes in ambulanten Pflegediensten, die Versicherte mit Intensivpflegebedarf zu Hause oder in organisierten Wohneinheiten versorgen, Optimierungsbedarf in der Versorgungsqualität. So hat z. B. eine Überprüfung von insgesamt 905 ambulanten Pflegediensten, die mindestens einen Versicherten Rund-um-die-Uhr, d. h. mit spezieller Krankenbeobachtung versorgen, u. a. ergeben, dass bei 20 % der Personen, bei denen durch einen ambulanten Pflegedienst die spezielle Krankenbeobachtung durchgeführt wurde, die Versorgung nicht sachgerecht war (z. B. waren Schwellenwerte von Vitalparametern nicht dokumentiert, bei denen behandlungspflegerische Interventionen erfolgen müssen, Alarmgrenzen für die...