Sommer, SGB V § 132l Versorgung mit außerklinischer Inte ... / 2.2 Inhalt der Rahmenempfehlungen (Abs. 2)

Rz. 4

In Abs. 2 sind die inhaltlichen Anforderungen an die Rahmenempfehlungen konkretisiert. In den Rahmenempfehlungen sind im Hinblick auf den jeweiligen Leistungsort nach § 37c Abs. 2 Satz 1 (Intensivpflege-Wohngemeinschaften, vollstationäre Pflegeeinrichtungen die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen, Einrichtungen i. S. d. § 43a SGB XI i. V. m. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI, Häuslichkeit des Versicherten) jeweils konkrete Vorgaben beispielsweise zum vorzuhaltenden Personal und zur Kooperation mit der verordnenden Vertragsärztin oder dem verordnenden Vertragsarzt und weiteren Leistungserbringern, wie z. B. Heilmittelerbringer, zu treffen. Dies umfasst auch Regelungen zur Sicherstellung der Umsetzung der mit der Verordnung außerklinischer Intensivpflege dokumentierten notwendigen Maßnahmen zur Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung.

Die Formulierung "inbesondere" in Abs. 2 Satz 1 macht deutlich, dass über die nachstehenden gesetzlichen Vorgaben hinaus in den Rahmenempfehlungen weitere Vorgaben vereinbart werden können, wie etwa die Einhaltung des Datenschutzes und zum zeitgemäßen (elektronischen) Abrechnungsverfahren. Nach Abs. 2 sind in den Rahmenempfehlungen zu regeln:

1. Personelle Anforderungen an die pflegerische Versorgung einschließlich der Grundsätze zur Festlegung des Personalbedarfs,
2. strukturelle Anforderungen an Wohneinheiten nach Abs. 5 Nr. 1 (d. h. Wohneinheit für mindestens 2 Versicherte, die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege in Anspruch nehmen), einschließlich baulicher Qualitätsanforderungen,
3. Einzelheiten zu Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Leistungserbringers mit der verordnenden Vertragsärztin oder dem verordnenden Vertragsarzt, dem Krankenhaus und mit weiteren Leistungserbringern,
4. Maßnahmen zur Qualitätssicherung einschließlich der Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und Maßnahmen zur Fortbildung,
5. Grundsätze der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einschließlich deren Prüfung,
6. Grundsätze zum Verfahren der Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkassen sowie zum Abrechnungsverfahren einschließlich der für diese Zwecke nach § 302 jeweils zu übermittelnden Daten,
7. Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen, einschließlich der Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlungen zum Nachweis der tatsächlich gezahlten Tariflöhne oder Arbeitsentgelte und
8. Maßnahmen bei Vertragsverstößen.

Die Abstimmung des Inhalts der Rahmenempfehlungen unter 4 gleichrangigen Partnern, die teilweise erst noch ermittelt werden, das Stellungnahmeverfahren und die noch bestehenden Einschränkungen durch die COVID-19-Pandemie haben letztlich zu dem Termin 31.10.2022 geführt, bis zu dem die neuen Rahmenempfehlungen vereinbart (oder festgesetzt) werden sollen. Übergangsweise gelten die nach § 132a auf der Basis der im Bereich der häuslichen Krankenpflege vereinbarten Rahmenempfehlungen geschlossenen Versorgungsverträge für die außerklinische Intensivpflege fort, bis sie durch die Verträge nach Abs. 5 abgelöst werden, längstens jedoch für 12 Monate nach Vereinbarung oder Festsetzung der neuen Rahmenempfehlungen durch die Schiedsstelle.