Sommer, SGB V § 140c Vergütung / 2 Rechtspraxis

2.1 Vergütungsumfang der integrierten Versorgung

Rz. 4

Für die integrierte Versorgung legen die Vertragspartner die Vergütung im Vertrag nach § 140b eigenständig fest. Vergütungspflichtig bzw. vergütungsfähig sind alle Leistungen innerhalb oder außerhalb der integrierten Versorgung, die als Krankenkassenleistungen von den Netzteilnehmern selbst erbracht oder durch ihre Überweisung an Leistungserbringer außerhalb des Netzes veranlasst werden oder von den teilnehmenden Versicherten aus Gründen außerhalb des Netzes in Anspruch genommen werden dürfen, die sich aus dem jeweiligen Vertrag über integrierte Versorgung ergeben. Diese Leistungen innerhalb oder außerhalb des Netzes gehen sämtlich auf den umfassenden Versorgungsauftrag der integrierten Versorgung zurück oder stehen im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild der indikationsbezogenen integrierten Versorgung. Der sich aus dem Vertrag nach § 140b ergebende Versorgungsauftrag bestimmt demnach sowohl den Leistungsumfang der Versorgung als auch den Vergütungsumfang.

Rz. 5

Vergütungsfähige Leistungen der integrierten Versorgung können Leistungen der vertragsärztlichen oder -zahnärztlichen Versorgung, Krankenhausleistungen, Leistungen der Vorsorge oder der Rehabilitation, Heil- oder Hilfsmittel sein, wobei es nicht darauf ankommt, ob diese Leistungen als Sachleistungen oder im Wege der Kostenerstattung gemäß § 13 erbracht worden sind. Der Rahmen des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung muss aber eingehalten werden, sodass es in der integrierten Versorgung z. B. nicht möglich ist, eine Leistung zu erbringen bzw. zu vergüten, die der Gemeinsame Bundesausschuss als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt hat (vgl. § 140b Abs. 3 Satz 4). Allerdings sind auch die im Vertrag geregelten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu vergüten, für deren Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung eine positive Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses erforderlich wäre. Die Neubestimmung des Vergütungsumfangs aufgrund des GMG, verbunden mit der Nichtanwendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität, hat die Entwicklung der integrierten Versorgung gefördert. Die Bereitschaft der Leistungserbringer hat deutlich zugenommen, Verträge über die integrierte Versorgung zu schließen. Das gilt auch für die Krankenkassen, die insbesondere durch die Anschubfinanzierung in den Jahren 2004 bis 2008 für Verträge der integrierten Versorgungsformen gewonnen werden konnten. Nach dem Bericht der gemeinsamen Registrierungsstelle (§ 140d Abs. 5) lagen für den Zeitraum 2004 bis 2008 6407 Meldungen der Krankenkassen zu Integrationsverträgen vor. Durchschnittlich wurden jährlich 1500 Verträge neu abgeschlossen.

2.2 Budgetverantwortung

Rz. 6

Die vertragsgebundenen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringer tragen grundsätzlich die Verantwortung gemeinsam, mit der nach dem Vertrag über die integrierte Versorgung zur Verfügung stehenden Geldmenge auszukommen (Budgetverantwortung). Sie müssen das Budget steuern, was ein professionelles Management für das Versorgungsnetz erfordert. Je mehr Leistungen außerhalb der integrierten Versorgung auf Überweisung der Netzteilnehmer erbracht werden, desto schwieriger ist es, das Budget zu steuern. Krankenkassen und vertragsgebundene Leistungserbringer sollten deshalb alles daran setzen, die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten durch Leistungsqualität und Service davon zu überzeugen, möglichst alle dem jeweiligen Versorgungsauftrag entsprechenden Leistungen innerhalb des angebotenen Versorgungsnetzes in Anspruch zu nehmen. Innerhalb der Verträge über die integrierte Versorgung kann die Budgetverantwortung zwischen den verschiedenen Leistungserbringern auch geteilt werden, indem diese Teilbereiche der Leistungserbringung im Vertrag nach § 140 b definiert und die Verantwortung für den jeweiligen Teilbereich konkretisiert werden. Diese Vorgehensweise empfiehlt sich dann, wenn die Leistungsbereiche innerhalb der vernetzten Versorgungsstruktur sachlich nicht zusammengehören, die anderen Leistungserbringer den Bereich also nicht sachgerecht beurteilen bzw. keinen Einfluss auf die Leistungsentwicklung in diesem Bereich ausüben können. In diesem Fall kann eintreten, dass sich zwischen den Leistungsbereichen die Versichertenzahlen verschieben und die Risikostruktur sich verändert. Beide Entwicklungen sind bei der Budget- und Vergütungsaufteilung innerhalb des Versorgungsnetzes ebenso vertraglich zu berücksichtigen wie Morbiditätsrisiken, die mit Zunahme des Alters der teilnehmenden Versicherten im Allgemeinen größer werden.

Rz. 7

Die Modalitäten der Vergütung legen die Vertragspartner grundsätzlich eigenverantwortlich fest. Dazu gehören die Vergütungsart (z. B. Vergütung nach Einzelleistungen, Komplexpauschalen, Fallpauschalen oder einer Kombination verschiedener Vergütungsarten), die Vergütungshöhe, der Abrechnungsweg sowie die Frage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Der Gesetzgeber hat sich bewusst darauf beschränkt, wenige Eckpunkte zu skizzieren, im Übrigen den Vertra...