Sommer, SGB V § 140c Vergütung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 als Teil des Vierten Kapitels, Elfter Abschnitt eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) sind mit Wirkung zum 1.1.2004 Abs. 1 Satz 2 geändert und Satz 3 neu gefasst worden.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Vorschrift regelt abschließend den Vergütungsumfang innerhalb der integrierten Versorgung. So wie die Leistungen der integrierten Versorgung aus der bisher üblichen kollektiven Versorgungsform (Regelversorgung) ausgegliedert werden, gilt dies auch für die Vergütungen oder Vergütungsteile, die aus den Gesamtverträgen (vgl. § 83) herausgerechnet werden.

Bisherige Budget- und Vergütungsregelungen sind versichertenbezogen zu bereinigen um die Entgelte für Leistungen sicherzustellen, die von Versicherten in Anspruch genommen werden, welche sich nach § 140a Abs. 2 für die integrierte Versorgung entschieden haben.

Rz. 2

Das GKV-Modernisierungsgesetz hat mit Wirkung zum 1.1.2004 die starre Vorschrift aufgehoben, dass alle medizinischen Leistungen, die die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten z. B. im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in Anspruch nehmen, durch das Versorgungsnetz der integrierten Versorgung finanziert werden müssen. Diese Übernahme der vollen Budgetverantwortung hatte gerade das Zustandekommen der indikationsbezogenen integrierten Versorgung seit 1.1.2000 verhindert, weil sich die Leistungserbringer, die nur die indikationsbezogenen Leistungen erbringen, nicht in der Lage sahen, die Verantwortung für alle medizinischen Leistungen der eingeschriebenen Versicherten zu übernehmen. Ein indikationsbezogenes Netz kann nur die Leistungen und Kosten steuern, die dieses Krankheitsbild prägen bzw. von den Netzteilnehmern erbracht oder veranlasst werden, aber nicht solche Leistungen und Kosten, die außerhalb des indikationsbezogenen Netzes von Leistungserbringern verursacht werden, die an der integrierten Versorgung selbst nicht teilnehmen, deshalb eigenverantwortlich therapieren und die vereinbarte medizinische Leitlinie und die Vertragsziele des Netzes gar nicht kennen bzw. beachten können.

Rz. 3

Bemessungsmaßstab für die Vergütung ist folglich nicht mehr der Versicherte mit allen medizinischen Leistungen, sondern sind nur die medizinischen Leistungen, die der teilnehmende Versicherte im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrages der integrierten Versorgung in Anspruch nimmt. Aus dem Netz heraus sind aber weiterhin solche Leistungen zu finanzieren, welche die Netzteilnehmer durch Überweisung veranlasst haben oder die der teilnehmende Versicherte aufgrund des Vertrages außerhalb des Versorgungsnetzes in Anspruch nehmen durfte. Hier liegt die Verantwortung für die medizinische Leistung weiterhin bei den Netzteilnehmern. In beiden Fällen geht es um Leistungen für die regionale Versorgung oder bei der indikationsbezogenen Versorgung um das Krankheitsbild, welches Gegenstand des Vertrages über die integrierte Versorgung ist, so dass es logisch erscheint, wenn diese Leistungen durch das Versorgungsnetz finanziert werden.

2 Rechtspraxis

2.1 Vergütungsumfang der integrierten Versorgung

Rz. 4

Für die integrierte Versorgung legen die Vertragspartner die Vergütung im Vertrag nach § 140b eigenständig fest. Vergütungspflichtig bzw. vergütungsfähig sind alle Leistungen innerhalb oder außerhalb der integrierten Versorgung, die als Krankenkassenleistungen von den Netzteilnehmern selbst erbracht oder durch ihre Überweisung an Leistungserbringer außerhalb des Netzes veranlasst werden oder von den teilnehmenden Versicherten aus Gründen außerhalb des Netzes in Anspruch genommen werden dürfen, die sich aus dem jeweiligen Vertrag über integrierte Versorgung ergeben. Diese Leistungen innerhalb oder außerhalb des Netzes gehen sämtlich auf den umfassenden Versorgungsauftrag der integrierten Versorgung zurück oder stehen im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild der indikationsbezogenen integrierten Versorgung. Der sich aus dem Vertrag nach § 140b ergebende Versorgungsauftrag bestimmt demnach sowohl den Leistungsumfang der Versorgung als auch den Vergütungsumfang.

Rz. 5

Vergütungsfähige Leistungen der integrierten Versorgung können Leistungen der vertragsärztlichen oder -zahnärztlichen Versorgung, Krankenhausleistungen, Leistungen der Vorsorge oder der Rehabilitation, Heil- oder Hilfsmittel sein, wobei es nicht darauf ankommt, ob diese Leistungen als Sachleistungen oder im Wege der Kostenerstattung gemäß § 13 erbracht worden sind. Der Rahmen des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung muss aber eingehalten werden, sodass es in der integrierten Versorgung z. B. nicht möglich ist, eine Leistung zu erbringen bzw. zu vergüten, die der Gemeinsame Bundesausschuss als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt hat (vgl. § 140b Abs. 3 Satz 4). Allerdings sind auch die im...