Sommer, SGB V § 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit den Abs. 1 und 2 zum 1.1.1989 durch das Gesundheitsreformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden. Hierdurch sollte die zum Teil schon vorher praktizierte Kostenübernahme für Auslandsbehandlungen in Fällen, in denen eine Krankheit im Inland nicht ausreichend behandelt werden konnte, auf eine gesetzliche Grundlage gestellt werden (BT-Drs. 11/2237 S. 166). Eine Vorgängervorschrift in der RVO gab es nicht. Redaktionelle Änderungen im Zuge der Herstellung der Einheit Deutschlands erfolgten zum 1.1.1992 durch das 2. SGB V-ÄndG v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325). Mit Wirkung zum 1.1.1993 wurde Abs. 3 mit seinen Sätzen 1 bis 3 durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) angefügt. Abs. 3 Satz 4 kam mit Wirkung zum 12.8.1998 durch das Erste Gesetz zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (1. MPG-ÄndG) v. 6.8.1998 (BGBl. I. S. 2005) neu hinzu. Mit Wirkung zum 1.1.2004 wurden durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 geändert und der Anwendungsbereich der Vorschrift auf eine Behandlung bzw. einen Aufenthalt außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum beschränkt. Auch die Überschrift der Vorschrift wurde entsprechend angepasst.

1 Allgemeines

Rz. 2

Grundsätzlich ruht bei Versicherten, solange sie sich im Ausland aufhalten, der Leistungsanspruch, soweit in diesem Gesetz nichts anderes angeordnet ist (§ 16 Abs. 1 Satz 1, vgl. auch die dortige Komm.). § 17 enthält eine weitere Ausnahme von diesem Leistungsausschluss für Fälle während eines Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR). Für Behandlungen im EU-Ausland und im Geltungsbereich des EWR trifft § 18 keine Regelung, sondern diese Fälle sind seit dem 1.1.2004 ausschließlich in § 13 Abs. 4 bis 6 geregelt (BT-Drs. 15/1525 S 82). Überdies ist auch bei § 18 die Vorschrift des § 30 Abs. 2 SGB I zu beachten, so dass auch das Vorliegen von binationalen Sozialversicherungsabkommen zu beachten ist. Danach kommt § 18 dem Grunde nach nur im sog. vertragslosen Ausland zur Anwendung.

Rz. 3

§ 18 Abs. 1 regelt die Kostenübernahme für medizinisch notwendige Auslandsbehandlungen in dem Sinne, dass danach ausnahmsweise Leistungen in Anspruch genommen werden dürfen, für die im Inland und innerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum keine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung möglich ist, entsprechende Behandlungsmöglichkeiten aber im Ausland gegeben sind (BT-Drs. 11/2237 S. 166). Auslandsbehandlungen sollen durch § 18 Abs. 1 insoweit in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen einbezogen werden, als es darum geht, Defizite der medizinischen Versorgung im Inland auszugleichen (BSG, Urteil v. 15.4.1997, 1 RK 25/95, SozR 3-2500 § 18 Nr. 2; Beschluss v. 14.7.1998, B 1 KR 63/97 B, RegNr. 23863 BSG-Intern). Liegen die Voraussetzungen für eine entsprechende Auslandsbehandlung vor, ruht auch der Krankengeldanspruch für die Zeit der Auslandsbehandlung nicht (Abs. 1 Satz 1).

Rz. 3a

Nach § 18 Abs. 2 können auch Kosten übernommen werden, die über die über für die Behandlung unmittelbar erforderlich werdenden Kosten hinausgehen, etwa Unterkunfts- und Transportkosten, und zwar sowohl für Versicherte als auch für erforderliche Begleitpersonen.

Rz. 4

Demgegenüber trifft Abs. 3 Satz 1 bis 3 eine Regelung hinsichtlich der Voraussetzungen für Fälle der Kostenübernahme für eine auch im Inland mögliche Behandlung, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem nicht zur EG oder zum EWR gehörenden Staat unverzüglich erforderlich wird. Auch in diesem Fall gilt eigentlich § 16 Abs. 1 Nr. 1 mit der Folge, dass die Leistungsansprüche ruhen. Der Gesetzgeber sieht es in diesen Fällen eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes grundsätzlich für zumutbar an, sich für das Risiko einer eventuell erforderlich werdenden Krankenbehandlung privat zu versichern. Für Fälle, in denen der Abschluss einer solchen Vortrages aber aufgrund bestehender Vorerkrankungen oder hohen Alters aber nachweisbar nicht möglich ist, trifft Abs. 3 Satz 1 bis 3 eine von § 16 Abs. 1 Nr. 1 abweichende Regelung. Denn auch solche Versicherte sollen sich zumindest vorübergehend ins Ausland begeben dürfen, ohne auf Krankenversicherungsschutz verzichten zu müssen (BT-Drs. 12/3608 S. 77). Allerdings ist die Leistungspflicht für derartige Leistungen im Ausland nach Satz 2 auf maximal 6 Wochen im Kalenderjahr beschränkt. Zudem darf sich der Versicherte auch nicht zur Behandlung ins Ausland begeben haben (Satz 3). Damit soll vor allem ausgeschlossen werden, dass im Ausland K...