Sommer, SGB V § 275c Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt worden. Die Abrechnungsprüfung war bis dahin in § 275 Abs. 1c geregelt und wurde in eine eigene Norm überführt und angepasst.

Rz. 1a

Das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) v. 27.3.2020 (BGBl. I S. 580) hat mit Wirkung zum 28.3.2020 Abs. 2 Satz 1 geändert, Abs. 3 Satz 1 aufgehoben und den neuen Abs. 3 Satz 1 geändert. Die Prüfquote für 2020 wird gesenkt. In den Jahren 2020 und 2021 wird auf Aufschläge für beanstandete Abrechnungen verzichtet.

Rz. 1b

Art. 4 Nr. 17 des Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite v. 19.5.2020 (BGBl. I S. 1018) hat mit Wirkung zum 23.5.2020 Abs. 2 Satz 1 bis 3 geändert. Die Vorschrift wird an die durch die COVID-19-Pandemie verursachte Ausnahmesituation angepasst.

Rz. 1c

Art. 1 Nr. 11a des Gesetzes zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz – GPVG) v. 22.12.2020 (BGBl. I S. 3299) hat mit Wirkung zum 23.9.2020 Abs. 2 geändert. Mit der Regelung wird eine einheitliche Auffassung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen hergestellt, um die absolute Zahl der in einem Quartal maximal prüfbaren Schlussrechnungen zu ermitteln.

Rz. 1d

Art. 1 Nr. 7 des Gesetzes zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG) v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) hat mit Wirkung zum 29.12.2022 Abs. 2 Satz 6 geändert, Abs. 3 Satz 4 angefügt und in Abs. 5 Satz 1 die Wörter "gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach Absatz 3 und" gestrichen.

• Die Ausnahmeregelung ist erst auf Prüfungen ab dem Jahr 2022 anwendbar (Abs. 2 Satz 6).
• Die Regelung schafft eine Rechtsgrundlage, um die Aufschlagszahlungen nach Abs. 3 Satz 2 durch die Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern elektronisch geltend zu machen (Abs. 3 Satz 4).
• Krankenkassen machen die Aufschläge als Realakte im Gleichordnungsverhältnis gegenüber den Krankenhäusern geltend (Abs. 5 Satz 1).

1 Allgemeines

Rz. 2

Zum Aufgabenbereich des Medizinischen Dienstes (MD) gehört es, die Schlussrechnung eines Krankenhauses über vollstationäre Behandlung (§ 39) zu prüfen. Den Krankenkassen wird in einem gestuften Prüfsystem eine quartalsbezogene Prüfquote zugewiesen. Der MD ist berechtigt, unter bestimmten Voraussetzungen eine Prüfung abzulehnen. Die Prüfungen werden von der jeweiligen Krankenkasse bezogen auf den Einzelfall beauftragt und krankenhausindividuell durchgeführt (Auffälligkeitsprüfung). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) erstellt darüber quartalsweise bundeseinheitliche Auswertungen.

Rz. 2a

Um Einzelfallprüfungen zielorientiert und zügig einsetzen zu können, sollen nach dem Willen des Gesetzgebers u. a. systematische Mängel bei der Abrechnung der Krankenhäuser im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geprüft und aufgedeckt werden. Die verdachtsunabhängige Stichprobenprüfung erfasst grundsätzlich die Abrechnungen gegenüber allen Krankenkassen (Scholz, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 275c Rz. 6).

2 Rechtspraxis

2.1 Einzelfallprüfung (Abs. 1)

Rz. 3

Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgerichts, den unbestimmten Rechtsbegriff "zeitnah" zu präzisieren (BSG, Urteil v. 18.7.2013, B 3 KR 21/12 R). Verspätete Prüfaufträge sind unwirksam und dürfen nicht ausgeführt werden. Die Einzelfallprüfung dient dazu, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu sichern (BSG, Urteil v. 28.3.2017, B 1 KR 23/16 R). Die Frist beginnt mit dem Rechnungseingang bei der Krankenkasse (Ereignistag; § 187 Abs. 1 BGB). Die Frist endet nach 4 Monaten mit Ablauf des Tages, der mit seiner Zahl dem Ereignistag entspricht (§ 188 Abs. 2 Alt. 1 BGB). Die Frist verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn ihr Ende auf einen Samstag, einen Sonntag oder einen gesetzlichen Feiertag fällt (§ 26 Abs. 3 Satz 1 SGB X). Die Prüfung ist eingeleitet, wenn der Prüfauftrag beim MD eingeht. Der MD hat dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen. Die Frist von 4 Monaten ermöglicht es der Krankenkasse, die Fälle eines Quartalszeitraums im Gesamten zu betrachten, um eine effektive Auswahl der durch den MD zu prüfenden Fälle treffen zu können (BT-Drs. 19/13397 S. 63, 19/14871 S. 117).

Rz. 4

Leistungen zur Entbindung sind, auch wenn sie stationär im Krankenhaus erbracht werden, keine Krankenhausbehandlung nach § 39 (BSG, Urteil v...