Sommer, SGB V § 275d Prüfung von Strukturmerkmalen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt. Krankenhäuser lassen die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund des vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Abs. 2 durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten, bevor sie entsprechende Leistungen mit den Kostenträgern vereinbaren und abrechnen.

Rz. 1a

Das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) v. 27.3.2020 (BGBl. I S. 580) hat mit Wirkung zum 28.3.2020 in Abs. 3 Satz 2 und in Abs. 4 Satz 1, 2 geändert. Strukturprüfungen werden um ein Jahr verschoben.

Rz. 1b

Art. 4 Nr. 18 des Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite v. 19.5.2020 (BGBl. I S. 1018) hat mit Wirkung zum 23.5.2020 in Abs. 3 Satz 3 nach dem Wort "Ersatzkassen" die Wörter "sowie dem zuständigen Medizinischen Dienst" eingefügt. Die Regelung stellt sicher, dass die für die Strukturprüfung zuständigen MD von den Krankenhäusern informiert werden, wenn diese eines der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr einhalten.

Rz. 1c

Art. 16a Abs. 5 Nr. 2 des Gesetzes zur Anpassung des Medizinprodukterechts an die Verordnung (EU) 2017/745 und die Verordnung (EU) 2017/746 (Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz – MPEUAnpG) v. 28.4.2020 (BGBl. I S. 960) hat mit Wirkung zum 26.5.2020 Abs. 1 Satz 1 an die neue Zuständigkeit des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) angepasst.

Rz. 1d

Art. 1 Nr. 8 des Gesetzes zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG) v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) hat mit Wirkung zum 29.12.2022 Abs. 1a, Abs. 2 Satz 1, Abs. 3 Satz 4, Abs. 4 Satz 3 eingefügt und Abs. 4 Satz 2 geändert.

• Die Vorschrift enthält eine Ausnahme, nach der Krankenhäuser in bestimmten Fällen Leistungen abrechnen können, bevor der MD die Einhaltung von Strukturmerkmalen begutachtet hat (Abs. 1a).
• Die Regelung klärt, dass die Prüfung nach § 275d durch einen Bescheid abgeschlossen wird (Abs. 2 Satz 1).
• Die Mitteilung informiert die Kostenträger, wenn die Voraussetzungen für die Abrechnung der Leistungen nicht mehr vorliegen (Abs. 3 Satz 4).
• Die Anpassung ermöglicht die Abrechnung eines krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgeltes auf der Grundlage des für das Jahr 2022 neu in den OPS eingeführten Kode 8-01a zur teilstationären intravenösen Applikation von Medikamenten über das Gefäßsystem bei Kindern und Jugendlichen ab 1.1.2022 (Abs. 4 Satz 3).
• Die Regelung ist eine zeitlich begrenzte Ausnahme für das Jahr 2022 als erstem Jahr der Einführung der Prüfungen nach § 275d (Abs. 4 Satz 2).

1 Allgemeines

Rz. 2

Komplexbehandlungen in Krankenhäusern sind Prozeduren, deren Nutzung von umfangreichen Bedingungen abhängig ist. Diese Bedingungen ermöglichen es, besondere Behandlungen, wie z. B. eine multimodale Schmerztherapie, eine naturheilkundliche Komplexbehandlung oder den Betrieb einer Stroke Unit, einerseits besonders zu belohnen und sie andererseits nicht für jedes Krankenhaus erreichbar zu machen. Diese Hürden werden häufig auf Betreiben von Fachgesellschaften formuliert, die eine bestimmte Spezialleistung schützen wollen. Die Operationen und sonstigen Prozeduren der Krankenhäuser werden nach den vom BfArM herausgegebenen Vorgaben verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 2). Nach diesem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) lassen Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den MD begutachten. Erst dann sind sie berechtigt, entsprechende Leistungen mit den Kostenträgern zu vereinbaren und abzurechnen. Bis zum 31.12.2019 wurden die Strukturmerkmale der OPS-Komplexbehandlungskodes regelmäßig im Rahmen von Einzelfallprüfungen durch den MDK geprüft. Um den Aufwand für Krankenhäuser zu verringern und gleichzeitig die Planungssicherheit der Abrechnungsbefugnis zu verbessern, wird seit dem 1.1.2020 krankenhausbezogen im Voraus und außerhalb der Einzelfallprüfungen geprüft. Einzelfallprüfungen sind nicht mehr zulässig (§ 275c Abs. 6 Nr. 2). Durch die Prüfung wird festgestellt, ob das Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung von OPS-Komplexbehandlungskodes erfüllt. Für die Krankenhäuser sowie die Krankenkassen besteht damit Rechtssicherheit, ob die Anforderungen für die Vereinbarung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen erfüllt werden.

2 Rechtspraxis

2.1 Einhaltung von Strukturmerkmalen (Abs. 1)

Rz. 3

Krankenhäuser haben die Einhaltung von Strukturmerkmalen nach dem OPS durch den MD begutachten zu lassen (Satz 1). Vorher können Leistungen mit Krankenkassen weder vereinbart noch abgerechnet werden. Grundlage der Begutachtung ist die "Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 S...