Sommer, SGB V § 283a Aufgaben des Sozialmedizinischen Dienstes Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt. Sie entspricht im Wesentlichen § 283 der bisherigen Fassung und regelt die Sonderstellung des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (DRV KBS), der die Aufgaben des Medizinischen Dienstes (MD) ausübt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Der SMD der DRV KBS ist, wie bei jedem anderen Rentenversicherungsträger, originärer Bestandteil der DRV KBS. Er nimmt insofern Aufgaben für Teile des Verbundes der DRV KBS, für die Renten-, Kranken- und Pflegeversicherung wahr. Dazu gehören die Aufgaben des Medizinischen Dienstes (MD; §§ 275 ff.). Die Unabhängigkeit in der Begutachtung und Beratung wird durch eine eigene Geschäftsordnung gewährleistet. Die Ausnahmeregelung ist historisch gewachsen und gewährleistet das Fortbestehen bewährter Einrichtungen.

2 Rechtspraxis

2.1 Wahrnehmung von Aufgaben (Abs. 1)

Rz. 3

Die Aufgaben des MD (§§ 275 ff.) nimmt für die Kranken- und Pflegeversicherung der DRV KBS deren SMD wahr (Satz 1). Dabei gelten die nachfolgenden Vorschriften des Sozialgesetzbuches für den SMD entsprechend (Satz 2):

§ 128 Abs. 1 Satz 2 SGB IX	Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität; Vorlage von Unterlagen, Erteilen von Auskünften
§ 53c Abs. 1 SGB XI	Aufgaben der MD in der Pflegeversicherung, Unterstützung des MD Bund
§ 53c Abs. 3 SGB XI	Fortgeltung von Vorschriften für den MD über den 31.12.2019 hinaus
§ 53d Abs. 2 Satz 2 SGB XI	Verbindlichkeit der Richtlinien des MD Bund
§ 53d Abs. 3 Satz 4 SGB XI	Verbindlichkeit der Richtlinien des MD Bund
§ 53d Abs. 3 Satz 5 SGB XI	Verbindlichkeit der Richtlinien des MD Bund
§ 62a SGB XII	Bindungswirkung von Entscheidungen der Pflegekasse
§ 78 Abs. 1 SGB XII	Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung
§ 13 Abs. 3a SGB V	Begutachtung von Leistungsanträgen; Fristsetzung
§ 116b Abs. 6 Satz 10 SGB V	Ambulante spezialfachärztliche Versorgung; Auftrag zur Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität
§ 197a Abs. 3b Satz 3 SGB V	Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen; Datenübermittlung durch den MD
§ 275 SGB V	Begutachtung und Beratung
§ 275a SGB V	Qualitätskontrollen in Krankenhäusern
§ 275b SGB V	Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege
§ 275c SGB V	Prüfungen bei Krankenhausbehandlung
§ 275d SGB V	Prüfung von Strukturmerkmalen
§ 276 SGB V	Zusammenarbeit mit Krankenkassen
§ 277 SGB V	Mitteilungspflichten gegenüber Leistungserbringern
§ 278 Abs. 2 SGB V	Personal für die Fachaufgaben
§ 278 Abs. 3 SGB V	Unabhängige Ombudsperson
§ 278 Abs. 4 SGB V § 283 Abs. 2 Satz 5 SGB V § 283 Abs. 5 SGB V	Berichtspflicht gegenüber dem MD Bund Verbindlichkeit von Richtlinien des MD Bund Unterstützung des MD Bund

Die für den SMD von der DRV KBS zu bestellende Ombudsperson (§ 278 Abs. 3) berichtet der Vertreterversammlung der DRV KBS und dem Bundesamt für Soziale Sicherung als Aufsichtsbehörde der DRV KBS. Die Unabhängigkeit in der Begutachtung und Beratung wird durch eine eigene Geschäftsordnung gewährleistet (Satz 3).

2.2 Beirat (Abs. 2)

Rz. 4

Bei der DRV KBS wird ein Beirat für den SMD errichtet (Satz 1). Der Beirat hat die Aufgabe, den Vorstand bei seinen Entscheidungen in den Angelegenheiten des SMD zu beraten und durch Vorschläge und Stellungnahmen zu unterstützen. Vor allen Entscheidungen des Vorstandes in Angelegenheiten des SMD ist der Beirat zu hören (Satz 2). Die Anhörung hat vor der Beschlussfassung stattzufinden. Stellungnahmen des Beirates sind Gegenstand der Beratungen des Vorstandes und in die Entscheidungsfindung einzubeziehen (Satz 3). Der Vorstand hat sich mit der Stellungnahme inhaltlich auseinanderzusetzen (BT-Drs. 19/13397 S. 80). In der Begründung von Beschlüssen ist darauf einzugehen und auszuführen, warum der Stellungnahme ggf. ganz oder teilweise nicht gefolgt wurde.

Rz. 5

Der Beirat besteht aus 9 Vertretern und deren persönlichen Stellvertretern (Satz 4). Die Regelung korrespondiert mit der Einbeziehung der Patientenverbände in den Beirat und bildet das von den Verbänden vertretene unterschiedliche Spektrum an Interessen im Beirat ab. Die Vertreter und deren persönliche Stellvertreter werden auf Vorschlag vom Vorstand der DRV KBS ernannt (Satz 5). Vorschlagsberechtigt sind die für die Wahrnehmung der Interessen der Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen und der für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen sowie der pflegenden Angehörigen maßgeblichen Organisationen.

Rz. 6

Nach der Verordnung zur Beteiligung der Patientinnen und Patienten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Patientenbeteiligungsverordnung – PatBeteiligungsV) des Bundesgesundheitsministeriums gelten als maßgebliche Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen:

• der Deutsche Behindertenrat
• die Bundesarbe...