Sommer, SGB V § 43b Nichtärztliche Leistungen für Erwach ... / 2.1 Anspruchsvoraussetzungen und -inhalt

Rz. 3

Der Regelungsgehalt der Norm lehnt sich im wesentlichen an die für Kinder geltende Regelung in § 43a an. Anspruchsberechtigt für die ambulant zu erbringende Leistung sind nur versicherte Erwachsene. Zu dieser Klarstellung sah sich der 14. Ausschuss veranlasst, um die Norm ausschließlich für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zu öffnen (BT-Drs. 18/5123 S. 120). Erwachsen sind Menschen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben (vgl. § 26 Abs. 1 Satz 1).

Rz. 4

Nach der Legaldefinition in § 2 SGB IX sind Menschen unter anderem behindert, wenn ihre geistigen Fähigkeiten mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Unter dem Begriff geistige Fähigkeiten werden solche im kognitiven, psychomotorischen und intellektuellen Bereich verstanden. Ergänzend kann auf das Betreuungsrecht (vgl. § 1896 BGB) zurückgegriffen werden, in dem unter einer geistigen Behinderung ein angeborener oder frühzeitig erworbener Intelligenzdefekt verschiedener Schweregrade verstanden wird (BT-Drs. 11/4528 S. 116).

Von einer schweren Mehrfachbehinderung wird auszugehen sein, wenn mehrere Behinderungen unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Auswirkungen eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigen.

Rz. 5

Versicherte Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen haben einen Anspruch auf ambulante nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen. Da die gesetzliche Aufzählung nicht abschließend ist, werden ebenso wie bei § 43a alle im Rahmen der ärztlichen Behandlung von dem behandelnden Arzt angeordnete oder von ihm zu verantwortende Hilfeleistungen anderer Personen, wie dies § 28 Abs. 1 Satz 2 vorsieht, erfasst. Neben dem Arzt kommen hierbei insbesondere Psychologen, Psychotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Krankengymnasten in Betracht.

Rz. 6

Die nichtärztlichen Leistungen müssen erforderlich sein, um eine Krankheit (§ 27) zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen. Maßstab der Erforderlichkeit ist die Art, Schwere und Dauer der drohenden oder bereits vorliegenden Erkrankung. Dabei ist zu beachten, dass medizinische Behandlungszentren nach § 119c Abs. 2 auf diejenigen Erwachsenen auszurichten sind, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung auf die ambulante Behandlung in einer derartigen Einrichtung angewiesen sind, was wiederum für das Kriterium der Erforderlichkeit Anhaltspunkte gibt.

Rz. 7

Der Anspruch aus § 43b setzt ferner grundsätzlich voraus, dass die Leistung unter ärztlicher Verantwortung durch ein medizinisches Behandlungszentrum nach § 119c erbracht wird. Es muss sichergestellt sein, dass die medizinischen Behandlungszentren die von erwachsenen Menschen mit Behinderungen benötigten Leistungen "aus einem Guss" und damit insbesondere interdisziplinär erbringen. Dies schließt auch die nichtärztlichen Leistungen und folglich auch Leistungen, die durch Pflegefachkräfte oder Heilmittelerbringer erbracht werden, mit ein (BT-Drs. 18/4095 S. 78). Der Arzt muss die ambulanten nichtärztlichen Leistungen anordnen und nach den jeweiligen Umständen entweder anleiten und/oder überwachen. Die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der Leistungen in einem derart multiprofessionellen Team gehört mit zum Leistungsinhalt. Hilfsmittelerbringer werden nach Maßgabe der ärztlichen Verordnung selbstständig tätig und handeln eigenverantwortlich. Insoweit beschränkt sich die Aufgabe dse Arztes auf die Festlegung der von Ihnen zu erbringenden Leistungen und deren Ausführung (Zieglmeier, in: KassKomm. SGB V, § 43b Rz. 10).

Rz. 8

Die Verpflichtung zur Inanspruchnahme der ambulanten Leistung in einem Behandlungszentrum soll sicherstellen, dass die Spezialisierung des Behandlungszentrums optimal zur Behandlung der Erkrankung genutzt werden kann. Nach § 119c (zu Einzelheiten vgl. die dortige Kommentierung) handelt es sich dabei um Zentren, die fachlich unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, zur ambulanten Behandlung ermächtigt sind und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung bieten.