Sommer, SGB V § 85a Sonderregelungen für Vertragszahnärz ... / 2 Rechtspraxis

Rz. 3

Bereits anhand der Überschrift der Vorschrift wird deutlich, dass es sich um Sonderregelungen aus Anlass der COVID-19-Pandemie handelt, die nach Abs. 1 Satz 1 ein zeitlich und inhaltlich begrenztes Abweichen von der Gesamtvergütung vertragszahnärztlicher Leistungen nach § 85 Abs. 2 Satz 1 erforderlich machen. Die Sonderregelungen sind im Gesetz konkret vorgegeben, sodass eine schiedsamtliche Regelung i. S. d. § 89 grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Eine Ausnahme davon besteht lediglich dann, wenn nach dem Gesetzestext das Nähere durch die regionalen Partner der vertragszahnärztlichen Gesamtverträge zu vereinbaren ist, sich die Gesamtvertragspartner aber nicht einig werden.

2.1 Gesetzlich festgelegte Abschlagszahlungen der Krankenkassen (Abs. 1)

Rz. 4

Nach Abs. 1 Satz 1 haben die Krankenkassen, abweichend von § 85 Abs. 2 Satz 1, für das Jahr 2020 und das Jahr 2021 jeweils 90 % der im Jahr 2019 gezahlten Gesamtvergütung für vertragszahnärztliche Leistungen als Abschlagszahlung an die zuständige KZV zu leisten. Dabei haben die KZVen wie bereits im Jahr 2020 geschehen so auch im Jahr 2021 die Möglichkeit erhalten, auf den Ausgleichsmechanismus zu verzichten. Nach Abs. 1 Satz 2 und 3 gilt die Festlegung der Abschlagszahlung nicht, wenn die zuständige KZV gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen der Festsetzung schriftlich widersprochen hat bzw. widerspricht. Im Jahr 2020 hatte der Widerspruch auf der Rechtsgrundlage der COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung bis zum 2.6.2020 zu erfolgen; in 2021 kann die KZV bis zum 1.2.2021 der Festsetzung schriftlich widersprechen.

Diese gesetzliche Festlegung der Abschlagszahlung hat nach der Begründung zum Ziel, den Partnern der vertragszahnärztlichen Gesamtverträge bei der jährlichen Fortschreibung der Gesamtvergütung für die Jahre 2020 und 2021 den notwendigen Gestaltungsspielraum zu geben, die durch die COVID-19-Pandemie bedingte Abnahme der vertragszahnärztlichen Leistungen zu berücksichtigen. Dabei ist auch berücksichtigt worden, dass die Auswirkungen der Pandemie auf das vertragszahnärztliche Leistungsgeschehen regional unterschiedlich sind. Die Gesamtvertragspartner vor Ort sollen daher mit ihren vertragszahnärztlichen Vereinbarungen sicherstellen, dass ein angemessenes Vergütungsniveau für die vertragszahnärztlichen Leistungen erhalten bleibt.

2.2 Ausgleich etwaiger Überzahlungen (Abs. 2)

Rz. 5

Weil nach der Gesetzesbegründung spätestens nach dem Ende der COVID-19-Pandemie im vertragszahnärztlichen Bereich erhebliche Nachholeffekte eintreten werden, sind die von den Krankenkassen geleisteten Überzahlungen über das tatsächliche Leistungsgeschehen hinaus in den Folgejahren von den KZVen vollständig an die Krankenkassen zurückzuerstatten.

Übersteigt die von den Krankenkassen an eine KZV im Jahr 2020 gezahlte Abschlagszahlung die im Jahr 2020 tatsächlich erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen, sind die dadurch entstandenen Überzahlungen von der KZV gegenüber den Krankenkassen in den Jahren 2021 bis 2023 vollständig auszugleichen (Abs. 2 Satz 1). Entsprechendes gilt, wenn die im Jahre 2021 von den Krankenkassen an eine KZV gezahlte Gesamtvergütung nach Abs. 1 die in 2021 erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen übersteigt, wobei hier der vollständige Ausgleich in den Jahren 2022 bis 2023 zu erfolgen hat (Abs. 2 Satz 2). Das Nähere zum Ausgleich vereinbaren nach Abs. 2 Satz 3 die Partner der regionalen Gesamtverträge nach § 83. Nicht zuletzt wegen dieser Zeitspanne bedurfte es nach der Gesetzesbegründung einer Rechtsgrundlage für die Vereinbarung zur Rückzahlung zwischen den KZVen und den Krankenkassen, welche über den Geltungsbereich der spätestens zum 31.3.2021 auslaufenden COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung hinaus Bestand hat.

2.3 Flexiblere Verteilung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung (Abs. 3)

Rz. 6

Nach Abs. 3 steht es den KZVen frei (vgl. "können" in Satz 1), im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab gemäß § 85 Abs. 4 Satz 3 bis 5 eine flexiblere Verteilung der von den Krankenkassen gezahlten vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung in den Jahren 2020 bis 2023 vorzunehmen. Damit können insbesondere an die in den Jahren 2020 und 2021 stärker von Liquiditätsengpässen betroffenen Zahnarztpraxen höhere Zahlungen geleistet werden. Ziel dieser Regelung ist es, die vertragszahnärztliche Versorgung unter Berücksichtigung der Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die vertragszahnärztliche Tätigkeit sicherzustellen. Gerade Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte sowie medizinische Versorgungszentren, die sich in den Jahren 2019 bis 2021 und damit kurz oder während der Corona-Pandemie niedergelassen haben bzw. neu gegründet wurden, können mangels bestehender Rücklagen von einer verminderten Inanspruchnahme vertragszahnärztlicher Leistungen in besonderem Maße wirtschaftlich betroffen sein.

Im "Benehmen" heißt, dass die zuständige KZV die Krankenkassenseite über die beabsichtigte Modifizierung des Verteilungsmaßstabes zu informieren und ihr ggf. mit ausreichender Fristsetzung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben hat. Die Stellungnahme(n) kann...