Sommer, SGB XI § 115a Übergangsregelung für Pflege-Transparenzvereinbarungen und Qualitätsprüfungs-Richtlinien

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch Art. 1 des Zweiten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) mit Wirkung zum 1.1.2016 neu eingefügt. Durch Art. 10 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I. S. 2789) wurden Abs. 1 Satz 1, Abs. 3, Abs. 4 Satz 1 und Abs. 5 Satz 1 mit Wirkung zum 1.1.2020 geändert.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die zahlreichen Änderungen des SGB XI im Rahmen der Pflegereform, vor allem die Neudefinition des (erweiterten) Pflegebedürftigkeitsbegriffs wie auch das hiervon betroffene Begutachtungsinstrument haben einen erheblichen rechtlichen Anpassungsbedarf ausgelöst. Dem sollen insbesondere die in Abs. 1 für die Anpassung der Pflege-Transparenzvereinbarungen und die in Abs. 3 bis 5 für die Qualitätsprüfungs-Richtlinien getroffenen Regelungen Rechnung tragen. Ferner wurde dem Qualitätsausschuss (§ 113b) nach näherer Maßgabe des Abs. 2 die Zuständigkeit für den Abschluss noch anhängiger Schiedsstellenverfahren zu den Pflege-Transparenzvereinbarungen übertragen.

2 Rechtspraxis

2.1 Übergeleitete Pflege-Transparenzvereinbarungen (Abs. 1)

Rz. 3

Mit Rücksicht auf die umfangreichen Änderungen des SGB XI verpflichtet Abs. 1 Satz 1 die Vertragsparteien nach § 113 unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, die Pflege-Transparenzvereinbarungen an dieses Gesetz in der am 1.1.2017 geltenden Fassung anzupassen (übergeleitete Pflege-Transparenzvereinbarungen). Abs. 1 räumt hierbei den auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen ein Mitwirkungsrecht nach Maßgabe des § 118 ein (Satz 2) und sieht für das Zustandekommen der übergeleiteten Pflege-Transparenzvereinbarungen eine Fristenregelung vor (Satz 3).

Diesem Gesetzesauftrag sind die Vertragsparteien nach § 113 zwischenzeitlich nachgekommen und haben die Pflege-Transparenzvereinbarung für den ambulanten Bereich (PTVA) im Rahmen einer Schiedsstellenverhandlung unter dem 7.12.2015 der neuen Gesetzeslage angepasst. Für den stationären Bereich erfolgte eine Anpassung der Pflege-Transparenzvereinbarung (PTVS) unter dem 11.8.2016 (zu den Einzelheiten der übergeleiteten Pflege-Transparenzvereinbarungen vgl. im Internet unter www.gkv-spitzenverband. de/pflegeversicherung/richtlinien/vereinbarungen).

Abs. 1 Satz 4 ordnet an, dass die übergeleiteten Pflege-Transparenzvereinbarungen bis zum Inkrafttreten der in § 115 Abs. 1a vorgesehenen Qualitätsdarstellungsvereinbarungen gelten, für deren Abschluss der Gesetzgeber in § 115 Abs. 1a Satz 10 wiederum eine gesonderte Fristenregelung getroffen hat. Während für die stationäre Pflege die hierzu vorgeschriebene Qualitätsdarstellungsvereinbarung (QDVS) v. 19.3.2019 mit Wirkung zum 1.11.2019 in Kraft gesetzt wurde, steht für den Bereich der ambulanten Pflege der Abschluss einer Qualitätsdarstellungsvereinbarung (QDVA) noch aus (Stand: August 2023).

2.2 Behandlung anhängiger Schiedsstellenverfahren (Abs. 2)

Rz. 4

Abs. 2 regelt den rechtlichen Umgang mit Schiedsstellenverfahren, die am 1.1.2016 noch anhängig und (anstelle der bisherigen Schiedsstelle) durch den Qualitätsausschuss nach näherer Maßgabe der Vorschrift bis 30.6.2016 abzuschließen sind.

Diese Regelung hat keine praktische Bedeutung, da zu dem maßgebenden Zeitpunkt keine Schiedsstellenverfahren anhängig waren.

2.3 Qualitätsprüfungs-Richtlinien (Abs. 3 bis 5)

Rz. 5

Mit der in Abs. 3 getroffenen Regelung soll sichergestellt werden, dass Qualitätsprüfungen auch während der Vorbereitung auf ein neues, wissenschaftsbasiertes Qualitätssicherungsverfahren auf einer verbindlichen Rechtsgrundlage stattfinden. Deshalb ordnet der Gesetzgeber an, dass die am 31.12.2015 geltenden Qualitätsprüfungs-Richtlinien mit den schrittweisen Anpassungen nach Abs. 4 und 5 bis zum Inkrafttreten der Richtlinien über die Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114a Abs. 7 fortgelten und für den Medizinischen Dienst Bund sowie den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich sind (vgl. BT-Drs. 18/6688 S. 138).

Abs. 4 Satz 1 fordert zu unverzüglichem Handeln auf und verpflichtet den Spitzenverband Bund der Pflegekassen, unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund und des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die Qualitätsprüfungs-Richtlinien in einem ersten Schritt an das Gesetz in der am 1.1.2016 geltenden Fassung anzupassen. Von dem Anpassungsbedarf in besondere Weise betroffen sind hierbei Anlassprüfungen und Abrechnungen als Bestandteil der Qualitätsprüfung (vgl. BT-Drs. 18/6688 S. 138). Den ferner in Abs. 4 Satz 2 bis 4 festgeschriebenen Mitwirkungs- und Beteiligungsrechten ist im Rahmen des Anpassungsverfahrens Rechnung zu tragen. Die angepassten Richtlinien bedürfen nach Abs. 4 Satz 5 der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit.

In einem weiteren Schritt hat der Spitzenverband Bund der Pfleg...