Sommer, SGB V § 101 Überversorgung / 2.2.18 Berechnung des abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumens in Sonderfällen

Rz. 32

Die Berechnung des abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumens erfolgt in Sonderfällen nach anderen Kriterien. Solche Sonderfälle liegen nach § 43 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie vor, wenn

• die Kürze der bisherigen Tätigkeit des Vertragsarztes einen Vergleich über einen längeren Zeitraum nicht zulässt,
• eine Vertragsärztin/ein Vertragsarzt wegen der Betreuung und Erziehung von Kindern und/oder der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung (vgl. § 7 Pflegezeitgesetz) im Ausgangsberechnungszeitraum im Vergleich zur Fachgruppe geringere Punktzahlvolumina erreicht,
• ein bereits zugelassener Vertragsarzt über 4 Quartale einen im Vergleich zur Fachgruppe unterdurchschnittlichen Praxisumfang nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 der Vorschrift aufweist.

Kann wegen der Kürze der bisherigen Tätigkeit des Vertragsarztes ein Vergleich über einen längeren Zeitraum nicht vorgenommen werden, legt der Zulassungsausschuss das Punktzahlvolumen für die einzelnen Quartale nach Maßgabe des Durchschnitts der Fachgruppe des bereits zugelassenen Vertragsarztes als Obergrenze fest. Soll der Antragsteller in eine bereits bestehende Gemeinschaftspraxis aufgenommen werden, hat der Zulassungsausschuss die Berechnungen nach § 42 der Richtlinie entsprechend der Zahl der bereits tätigen Vertragsärzte in der Gemeinschaftspraxis zu mindern; handelt es sich um eine fachverschiedene Gemeinschaftspraxis oder ein fachverschiedenes MVZ, so ist für die Leistungsbeschränkung Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes.

Die Ermittlung der Obergrenze erfolgt nach § 43 Abs. 2 der Richtlinie unter den folgenden Maßgaben:

1. Die Ermittlung des Fachgruppendurchschnitts erfolgt ohne Berücksichtigung der Ärzte, die gemeinsam in Jobsharing-Praxen oder Angestelltenverhältnissen mit Leistungsbegrenzung nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 und 5 der Vorschrift tätig sind.
2. Für Psychotherapeuten legt der Zulassungsausschuss als Obergrenze den Durchschnitt der von der Fachgruppe abgerechneten Punktzahlvolumina jeweils zuzüglich 25 % fest.

Für Antragssteller mit einem reduzierten Versorgungsauftrag gemäß § 19a Ärzte-ZV wird der entsprechend reduzierte nach § 43 Abs. 2 der Richtlinie berechnete Wert als Obergrenze festgelegt.

Die gesetzlich vorgeschriebene Flexibilisierung bezieht sich nach Abs. 1 Nr. 6 der Vorschrift auf Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung im Falle eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Die Festlegung nach Maßgabe des Durchschnitts der Fachgruppe trägt z. B. dem BSG-Urteil v. 28.1.2009 (B 6 KA 5/08) Rechnung, nachdem Arztpraxen, deren Umsatz den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe unterschreiten, nicht von jeder Wachstumsmöglichkeit ausgeschlossen werden dürfen. Mit der Vergrößerung einer umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis durch ein Jobsharing-Verhältnis bzw. die Anstellung einer Ärztin/eines Arztes soll der Praxis des Vertragsarztes die Möglichkeit eingeräumt werden, im Sinne der BSG-Rechtsprechung den bisherigen Praxisumfang auf den Durchschnittsumsatz der Arztgruppe zu steigern. Dem Vertragsarzt muss, so das BSG, die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit seinen Berufskollegen zu verbessern (vgl. auch BSG, Urteil v. 10.3.2004, B 6 KA 3/03 R Rz. 18; BSGE 92 S. 10 Rz. 19). In § 42 der Bedarfsplanungs-Richtlinie ist zur Berechnung des abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumens ausgeführt, dass das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen als Obergrenze die in dem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 % überschreiten darf. Das Überschreitungsvolumen von 3 % wird jeweils auf den Fachgruppendurchschnitt des Vorjahresquartals bezogen.

Sowohl für die Berechnung des Ausgangspunktzahlvolumens als auch des Vergleichspunktzahlvolumens nach § 42 ist nach § 44 der Richtlinie das im Zeitpunkt der Abrechnung jeweils geltende Berechnungssystem für die vertragsärztlichen Leistungen maßgebend. Auf Antrag des Vertragsarztes sind die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu bestimmen, wenn Änderungen des EBM, dieser Richtlinie oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben sowie bei der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten i. V. m. § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV. Die KVen oder die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können eine Neuberechnung beantragen, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirken. Diese Regelung bewirkt, dass der Zulassungsausschuss auf Antrag spürbare Veränderungen in der Berechnungsgrundlage zu berücksichtigen hat.