Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.12 Regionale Prüfvereinbarungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung

Rz. 53

Abs. 5 Vorschrift verpflichtet die KZV, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach den Abs. 2 bis 4 der Vorschrift zu vereinbaren. In den regionalen Prüfvereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen sowie den Fall des Nichtbestehens einer Leistungspflicht der Krankenkasse vorzusehen, soweit dies dem zahnärztlichen Leistungserbringer bekannt sein musste. Der Inhalt der vertragszahnärztlichen Richtlinien der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes sind Bestandteil der regionalen Vereinbarungen und für die KZV, die Krankenkassen und deren Landesverbände verbindlich.

Rz. 54

Praxis-Beispiel

Beispiel für eine regionale Prüfvereinbarung in der vertragzahnärztlichen Versorgung

Die KZV Berlin hat mit Wirkung zum 1.4.2013 mit den Landesverbänden der Krankenkassen (AOK Nordost, BKK-Landesverband Mitte, der BIG direkt gesund, handelnd als IKK-Landesverband, der Knappschaft-Regionaldirektion Berlin, der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse) und den Ersatzkassen, handelnd durch den gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis, vertreten durch die Leiterin der vdek-Landesvertretung Berlin/Brandenburg, die "Vereinbarung gem. § 106a Abs. 5 SGB V über die Inhalte und die Durchführung der Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität nach § 106a SGB V" geschlossen. Nach § 10 Abs. 3 der Vereinbarung gilt im Kündigungsfall, der bisher wohl noch nicht eingetreten ist, die Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung fort. Diese Regelung entspricht § 89 Abs. 1 Satz 3 SGB V, der für einen Vertrag über die vertragsärztliche bzw. -zahnärztliche Versorgung vorschreibt, dass die Bestimmungen des bisherigen Vertrages so lange weitergelten, bis ein neuer Vertrag geschlossen oder auf Antrag einer Vertragspartei durch das Landesschiedsamt festgesetzt worden ist. Damit ist diese Die Prüfvereinbarung in Berlin vom 1.4.2013 ist ein Vertrag über die vertragszahnärztliche Versorgung und somit in der geltenden Fassung auf die zum 1.1.2017 geänderte Rechtsgrundlage des § 106d übertragbar.

Nach § 1 Abs. 2 der Vereinbarung findet diese Anwendung für im Bereich der KZV Berlin zugelassene oder ermächtigte Vertragszahnärzte, ermächtigte zahnärztlich geleitete Einrichtungen sowie Einrichtungen nach § 311 SGB V, überbezirkliche Berufsausübungsgemeinschaften nach § 33 Abs. 3 Zulassungsverordnung-Zahnärzte (ZV-Z), die die KZV Berlin als Wahl-KZV gewählt haben und ermächtigte Zahnärzte in Zweitpraxen nach § 24 Abs. 3 ZV-Z und die zugelassenen MVZ. Diese werden in der Vereinbarung als Vertragszahnärzte bezeichnet (vgl. § 1 Abs. 2 Satz 2 der Vereinbarung).

Die KZV Berlin ist nach § 2 Abs. 1 der Vereinbarung zuständig für die Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen nach Abs. 2 der Vorschrift, und zwar für die Prüfung

1. der Berechtigung zur Abrechnung,
2. der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung,
3. der Plausibilität der Abrechnung.

Bei der Prüfung der Berechtigung zur Abrechnung prüft die KZV Berlin nach § 3 der Vereinbarung für den gegenständlichen Zeitraum:

• das Bestehen einer Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung,
• das Nichtbestehen einer Anordnung des Ruhens der Zulassung,
• das Bestehen einer Ermächtigung gemäß §§ 31 oder 31a ZV-Z und die Einhaltung des Umfangs der Ermächtigung,
• das Bestehen einer Ermächtigung gemäß § 24 Abs. 3 ZV-Z,
• ggf. das Vorliegen einer Genehmigung zur Beschäftigung eines Vertreters, Assistenten oder Angestellten,
• das Bestehen von sonstigen Voraussetzungen für die Abrechnung einer Leistung im Einzelfall.

Die Abrechnung wird zurückgewiesen, soweit eine Abrechnungsvoraussetzung nicht erfüllt ist. Der betroffene Vertragszahnarzt wird über die vorliegende Beanstandung informiert und aufgefordert, ggf. die Abrechnung berichtigt erneut einzureichen. Die Prüfung soll vor der Rechnungslegung an den Vertragszahnarzt erfolgen. Ergibt sich nachträglich das Fehlen einer der genannten Abrechnungsvoraussetzungen, wird die Abrechnung entsprechend richtiggestellt. Dem betroffenen Vertragszahnarzt sowie der betroffenen Krankenkasse ist hierüber ein Bescheid zu erteilen.

Die sachlich-rechnerische Prüfung durch die KZV Berlin hat zum Ziel, die Abrechnung des Vertragszahnarztes auf Übereinstimmung mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorschriften des Vertragszahnarztrechtes – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitgebotes – zu überprüfen (vgl. § 4 der Vereinbarung). Die sachlich-rechnerische Richtigkeit der abgerechneten Leistungen wird durch den Einsatz der Prüfregeln des KZBV-BEMA-Prüfmoduls in der Zahnarztpraxis und/oder in der KZV Berlin unterstützt. Die KZV Berlin überprüft die eingereichten Abrechnungen auf Übereinstimmung mit

• dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z),
• den gesetzlichen Bestimmungen,
• den Bundesmantelverträgen,
• den sonstigen vertraglichen Bestimmungen.

Auch diese Prüfung ...