Sommer, SGB V § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mi ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Krankenhausbehandlungen bis auf Notfälle nur in zugelassenen Krankenhäusern (vgl. § 107 Abs. 1 i. V. m. § 108) durchgeführt, in denen vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. Die Zulassung eines Krankenhauses erfolgt durch den Abschluss eines fiktiven oder formellen Versorgungsvertrages. Die Leistungspflicht der Krankenkassen bzw. der Leistungsanspruch der Versicherten (vgl. § 39) bleiben auf die Gewährung der Krankenhausbehandlung in zugelassenen Krankenhäusern begrenzt (vgl. dazu auch § 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenhausbehandlung – Krankenhauseinweisungs-Richtlinie/KE-RL- i. d. F. v. 22.1.2015); ist ein Krankenhaus zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung nicht zugelassen bzw. besteht kein Versorgungsvertrag, kommen weder eine Kostenübernahme noch eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse in Betracht (so BSG, Urteil v. 21.2.2006, B 1 KR 22/05 R).

Rz. 3

Zugelassene Krankenhäuser sind nach der Legaldefinition des § 108

1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulkliniken anerkannt sind (§ 108 Nr. 1),
2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser nach § 108 Nr. 2),
3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen abgeschlossen haben (Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr. 3).

Die Anerkennung der Hochschulkliniken nach landesrechtlichen Vorschriften geht auf das Föderalismusreform-Begleitgesetz zurück, mit dem die Gemeinschaftsaufgabe Hochschulbau des Bundes und der Länder mit Ablauf des 31.12.2006 beendet, das Hochschulbauförderungsgesetz zum 1.1.2007 aufgehoben und die Verantwortung für den Hochschulbau in die Kompetenz der Länder übergegangen ist. Zum Ausgleich stehen den Ländern dafür bis zum 31.12.2019 Kompensationsleistungen zum Ausbau und Neubau von Hochschulen und zur Mitfinanzierung von Forschungsbauten an Hochschulen einschließlich Großgeräten aus dem Bundeshaushalt zu.

Rz. 4

Mit dem GKV-WSG ist die Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen geändert worden. Landesverbände der Ersatzkassen gibt es nicht, sodass mit Wirkung zum 1.7.2008 neben den Landesverbänden der Krankenkassen grundsätzlich die Ersatzkassen selbst für den den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift zuständig sind. Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende Verträge auf Landesebene, d. h. auch für Versorgungsverträge nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift, müssen sich die Ersatzkassen auf einen gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen (vgl. § 212 Abs. 5 Satz 5). Dies vereinfacht die Abwicklung, weil nicht jede Ersatzkasse dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit einem Krankenhaus zustimmen muss. Der Bevollmächtigte der Ersatzkassen handelt vielmehr wie ein Landesverband der Krankenkassen, bei dem die Interessen der Mitgliedskassen ebenfalls gebündelt sind und die Einstellung des Landesverbandes zum Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den Mitgliedskassen ggf. im Innenverhältnis geklärt wird. Zum Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis können die Ersatzkassen auch den Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), insbesondere die vdek-Landesvertretungen in den Bundesländern, benennen. Zu den Hauptaufgaben der vdek-Landesvertretungen gehört vor allem die Mitgestaltung der Krankenhausplanung in den Bundesländern. Aufgrund der Größe des Landes ist die vdek-Landesvertretung in Nordrhein-Westfalen mit 2 Standorten vertreten, in Düsseldorf und für den Landesteil Westfalen-Lippe in Dortmund. Die vdek-Landesvertretung Berlin-Brandenburg erstreckt sich über beide Bundesländer.

Rz. 5

Durch das KHSG ist die Vorschrift der Neuregelung in § 1 Abs. 1 KHG angepasst worden, mit der die patientengerechte und qualitativ hochwertige Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern mit Wirkung zum 1.1.2016 als weiteres Zielkriterium für die Krankenhausplanung gilt. Damit sind die für die Krankenhausplanung geltenden Zielkriterien auch für die die Krankenhausplanung ergänzenden Versorgungverträge mit Krankenhäusern nach § 108 Nr. 3 (Vertragskrankenhäuser) maßgebend. Ebenso ist die Verfahrensweise bei einem unzureichenden Qualitätsniveau in einem Vertragskrankenhaus dem Vorgehen bei Hochschulkliniken oder Plankrankenhäusern angepasst worden, sodass diese Vorgehensweise jetzt für alle Krankenhäuser gleich geregelt ist.

Der mit Wirkung zum 1.1.2019 durch Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) angefügte Abs. 5 regelt die Verjährung der Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und die Verjährung der Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen neu. Mangels einer sp...