Sommer, SGB V § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mi ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Grundsätzliches zum Versorgungsvertrag

Rz. 6

Die Zulassung eines Krankenhauses hängt vom Bestehen eines Versorgungsvertrages ab. Die Wörter "Abschluss des Versorgungsvertrages" in der Überschrift der Vorschrift machen deutlich, dass der Versorgungsvertrag zum Zeitpunkt der Leistungserbringung existent sein muss, wenn das Krankenhaus einen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf Kosten der Krankenkasse stationär behandeln will. Die Rückwirkung des wirksamen Abschlusses eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr. 3 ist ausgeschlossen (BSG, Urteil v. 23.6.2015, B 1 KR 20/14 R m. w. N.).

Während landesrechtlich anerkannte Hochschulkliniken einerseits und die in den nach § 8 Abs. 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG) aufgeführten Krankenhausbedarfsplänen der Länder aufgenommene Krankenhäuser (Plankrankenhäuser) andererseits kraft Gesetzes zugelassene Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag und Zulassung (vgl. Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift) sind, erlangen sonstige Krankenhäuser diesen Rechtsstatus erst durch den insoweit konstitutiven Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, welcher zudem noch der Genehmigung durch die für Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde bedarf (vgl. Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Abs. 3 Satz 2 der Vorschrift). Es gibt daher nach Abs. 1 der Vorschrift unterschiedliche Arten des Versorgungsvertrages, den sog. fiktiven und den formellen Versorgungsvertrag.

Mit dem fiktiven oder formellen Versorgungsvertrag wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen (Abs. 4 Satz 1 der Vorschrift). Durch den Versorgungsvertrag entstehen wechselseitige Verpflichtungen. Das zugelassene Krankenhaus, entweder die anerkannte Hochschulklinik, das Plankrankenhaus oder das Vertragskrankenhaus, ist im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Andererseits sind die Krankenkassen nach Abs. 4 Satz 3 der Vorschrift verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

2.2 Verjährungsfrist

Rz. 6a

Mit Wirkung zum 1.1.2019 ist durch Abs. 5 eine spezifische Verjährungsfrist für die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für erbrachte Leistungen und für die Rückforderungsansprüche der Krankenkassen auf Erstattung überzahlter Vergütungen eingeführt worden. Bisher galt für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von 4 Jahren nach § 45 SGB I, während nachträgliche Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser bereits zu einem deutlich früheren Zeitpunkt ausgeschlossen waren. Nach der Rechtsprechung (vgl. z. B. Urteil des BSG v. 23.5.2017, B 1 KR 27/16 R) waren nachträgliche Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser auch vor Ablauf der Verjährungsfrist nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) ausgeschlossen, wenn sie nach Ablauf eines vollständigen Kalenderjahres nach Erteilung der vorbehaltlosen, nicht offensichtlich fehlerhaften Schlussrechnung erfolgten, d. h. nach Ende des auf die erste Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres.

Nach der Gesetzesbegründung könnte dies dazu führen, dass Krankenkassen in der Vergangenheit abgeschlossene Abrechnungsverfahren wieder aufgreifen und auf der Grundlage der zwischenzeitlich ergangenen Rechtsprechung innerhalb der 4-jährigen Verjährungsfrist Rückforderungsansprüche in unter Umständen erheblicher Höhe geltend machen. Zum Hintergrund hatte z. B. die DKG ausgeführt, dass das Abrechnungssystem mittlerweile durch die vielen Reformen im Krankenhausbereich so unübersichtlich geworden sei, dass sich große Interpretationsspielräume auftun. Verschärfend würden Urteile des BSG wirken, die rückwirkend die Abrechnungsinterpretationen noch verändern.

Ergänzend zu den Änderungen in den §§ 295 und 301 ist daher die spezifische Verjährungsfrist für die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und die Rückforderungsansprüche der Krankenkassen eingeführt worden, um einerseits die Belastungen für die Krankenhäuser zu verringern und andererseits zu einer schnelleren Herstellung des Rechtsfriedens zwischen den Beteiligten beizutragen. Die Vermeidung der durch Rückforderungsansprüche hervorgerufenen Rechtsunsicherheit trägt nach der Gesetzesbegründung auch einem Anliegen des Bundesrates Rechnung.

Die Verkürzung der Verjährungsfrist führt zu einer Angleichung der für Krankenhäuser und Krankenkassen geltenden Rechtslage. Die Verkürzung der Verjährungsfrist ist nach der Gesetzesbegründung den Beteiligten auch zumutbar, da Krankenhäuser und Krankenkassen als versierte Teilnehmer am Wirtschaftsleben über eine ständige professionelle Zusammenarbeit aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens verbunden und daher für die Geltendmachung ihrer wechselseitigen Ansprüche nicht auf eine 4-jährige Verjäh...