Sommer, SGB V § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mi ... / 2.6.1 Ausschluss des formellen Versorgungsvertrages

Rz. 30

Zu den Gemeinwohlbelangen von hoher Bedeutung, die grundsätzlich Vorrang vor der ungehinderten Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG haben, zählen nach der vorerwähnten ständigen Rechtsprechung auch die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhausversorgung der Bevölkerung sowie sozial tragbare Krankenhauskosten – schon wegen ihrer Auswirkungen auf die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung. Um die Bettenkapazität im Krankenhausplan nicht zu vergrößern, hat nach der Rechtsprechung des BVerfG ein Ausgleich über die gesetzlich geregelten Merkmale der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit zu erfolgen. Durch die Neuaufnahme eines zur Bedarfsdeckung ebenso geeigneten, aber kostengünstiger arbeitenden Krankenhauses können teurere Planbetten entbehrlich werden, sodass das weniger wirtschaftlich arbeitende Krankenhaus aus dem Krankenhausplan bei dessen Fortschreibung zu streichen ist (so Beschluss des BVerfG v. 4.3.2004, 1 BvR 88/00) Dies kann nicht nur ein Plankrankenhaus selbst betreffen, sondern auch ein Vertragskrankenhaus, dessen Versorgungsvertrag in diesem Fall gekündigt werden müsste (vgl. § 110).

Dem Grundrecht des Krankenhauses bzw. des Krankenhausträgers auf freie Berufsausübung steht die gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen entgegen, dass sie keinen Versorgungsvertrag mit einem Krankenhaus abschließen dürfen, wenn dieses nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausversorgung bietet und/oder wenn das Krankenhaus die Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung zwar erfüllt, aber für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten nicht erforderlich ist (vgl. Abs. 3 der Vorschrift).

Rz. 31

Der Ausschluss des formellen Versorgungsvertrages ist nach Abs. 3 Nr. 2 der Vorschrift auch begründet, wenn das Krankenhaus

• bei den maßgeblichen relevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Abs. 1a KHG auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Abs. 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maße unzureichende Qualität aufweist,
• die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt,
• höchstens 3 Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Abs. 3a KHG unterliegt.

Nach der Gesetzesbegründung wird damit im Hinblick auf das Ziel, eine qualitativ hochwertige Krankenhausbehandlung sicherzustellen, deutlich gemacht, dass Versorgungsverträge mit Krankenhäusern, die dauerhaft eine in einem erheblichen Umfang unzureichende Qualität aufweisen, nicht geschlossen werden dürfen. Dies stärkt das gesetzliche Ziel, eine hochwertige Krankenhausbehandlung sicherzustellen. Durch den Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) ist im Übrigen sichergestellt, dass ein unzureichendes Qualitätsniveau auch im Abschlagssystem (Qualitätsabschläge nach § 5 Abs. 3a KHG) nicht dauerhaft toleriert werden kann. Durch die inhaltliche Bezugnahme auf die zeitliche Begrenzung von Qualitätsabschlägen in § 8 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 KHG ist nach Ablauf einer Frist von höchstens 3 Jahren, in der ein Krankenhaus mit Qualitätseinzelabschlägen belegt wurde, der Abschluss eines Versorgungsvertrages ausgeschlossen. Ein unzureichendes Qualitätsniveau kann daher auch im Abschlagssystem nicht dauerhaft toleriert werden, was dazu führt, dass nach Ablauf der Frist von höchstens 3 Jahren, in denen ein Krankenhaus mit Qualitätsabschlägen belegt worden ist, der Abschluss eines Versorgungsvertrages ausgeschlossen bzw. durch den Verweis auf § 110 Abs. 1 Satz 2 der Versorgungsvertrag in einem solchen Fall von der Krankenkassenseite bezüglich der betroffenen Leistungen oder Leistungsbereiche zu kündigen ist. Die Feststellung der unzureichenden Qualität kann dabei auch nur eine oder mehrere Fachabteilungen eines Krankenhauses betreffen. In dem Fall bleibt aber der Abschluss von Versorgungsverträgen im Hinblick auf die übrigen Fachabteilungen zulässig. Maßgeblich sind – wie auch für die Krankenhausplanung der Länder – die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Abs. 1a KHG auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Abs. 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien. Gleiches gilt für Krankenhäuser, die die maßgeblichen landesrechtlichen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllen oder für die wiederholt Qualitätsabschläge nach § 5 Abs. 3a KHEntgG vereinbart wurden. Aus Gründen der Verhältnismäßigkeit müssen hierfür mindestens 2 Mal in Folge für die gleiche Leistung oder den gleichen Leistungsbereich Qualitätsabschläge vereinbart worden sein.

Rz. 32

Nach § 136c beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die als Grundlage für qualitätsorientierte Entscheidungen der Krankenhausplanung geeignet sind und nach § 6 Abs. 1a KHG Bestandteil des Krankenhausplans werden. ...