Sommer, SGB V § 111a Versorgungsverträge mit Einrichtung ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Versorgungsvertrag

Rz. 3

Analog § 111 gilt für Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder für gleichartige Einrichtungen das Bestehen eines Versorgungsvertrags als Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten (vgl. § 24 Abs. 1 Satz 3 – Vorsorge und § 41 Abs. 1 Satz 2 – Rehabilitation); anderenfalls wäre die Krankenkasse nicht berechtigt, Kosten zu übernehmen oder zu erstatten. Der öffentlich-rechtliche Versorgungsvertrag stellt einen Vertrag zugunsten Dritter dar und erfüllt insoweit den Naturalleistungsanspruch (Sachleistungsanspruch) des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse.

Durch den statusbegründenden Versorgungsvertrag werden die Einrichtungen zur Versorgung der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Mütter, Väter und Kinder zugelassen. Die Beziehung der Krankenkassen zu den Einrichtungen fällt damit ebenso in die Vertragskompetenz der Beteiligten, wie dies nach Maßgabe des § 111 auch für die Beziehung zu den übrigen Erbringern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen verankert ist. Durch dieses Vertragssystem sollen nach der Gesetzesbegründung die Qualität und die Effizienz der Leistungen nach §§ 24 und 41 auf hohem Niveau gesichert werden.

Vor diesem Hintergrund haben die damals noch zuständigen Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, des Müttergenesungswerks und des Bundesverbandes Deutscher Privatkrankenanstalten mit Wirkung zum 1.8.2003 ein einheitliches Anforderungsprofil für stationäre medizinische Vorsorgeleistungen in Mütter-Einrichtungen vereinbart. Es bildet die Grundlage für die Versorgungsverträge nach § 111a und dient der Sicherung eines einheitlichen Leistungsgeschehens. Für stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen in Mütter-Einrichtungen haben sich die Vereinbarungspartner auf ein gesondertes Anforderungsprofil mit ähnlichem Inhalt verständigt.

Ein Versorgungsvertrag nach § 111a muss danach anhand der gesetzlichen Ziel- und Zweckbestimmung spezifiziert sein, d. h. er muss spezifisch in Bezug auf Vorsorge oder Rehabilitation vereinbart werden. Durch den spezifizierten Versorgungsvertrag wird die Einrichtung nur für die ihr obliegenden spezifischen Leistungen zugelassen. Eine pauschale Zulassung für Vorsorge und Rehabilitation ist nicht zulässig. Das schließt aber nicht aus, dass eine Einrichtung sowohl einen Versorgungsvertrag für Vorsorge (§ 24) als auch einen Versorgungsvertrag für medizinische Rehabilitation (§ 41) erhält.

Die Rehabilitationseinrichtungen nach § 111a unterscheiden sich von den Einrichtungen nach § 111 durch das auf den besonderen Versorgungsbedarf berufstätiger und nicht berufstätiger Mütter und Väter ausgerichtete Angebot. Neben den Krankheitsauswirkungen (Schädigungen, nicht nur vorübergehende Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen) und den mütter(väter-)spezifischen Beanspruchungs- und Belastungsformen gehen die Einrichtungen in besonderer Weise auf die Zusammenhänge zwischen Mutter(Vater)-und Kind-Gesundheit und die Notwendigkeit interaktiver Therapien ein. Bei Mütter(Väter)-Maßnahmen nach § 41 handelt es sich um ein komplexes medizinisches Rehabilitationsangebot, welches die Lebenszusammenhänge (Kontextfaktoren) und die geschlechtsspezifischen Aspekte von Gesundheit und Krankheit sowie psychosoziale Problemsituationen in besonderer Weise berücksichtigt. Soweit die Rehabilitationseinrichtungen nach § 111a Mutter(Vater)-Kind-Maßnahmen anbieten, müssen die Rehabilitationskonzepte spezielle interaktive Behandlungsangebote enthalten, die – unabhängig von der jeweiligen Ursache – auf die Verbesserung der ggf. gestörten Mutter(Vater)-Kind-Beziehung ausgerichtet sind. Ein Betreuungsangebot für Kinder muss vorhanden sein und für behandlungsbedürftige Kinder muss ein entsprechendes Behandlungsangebot sichergestellt werden.

Die erstmalige Einführung eines Vertragssystems für Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen erforderte eine Übergangsregelung, die einerseits den Bestand vorhandener Einrichtungen schützte und andererseits die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen an den Versorgungsvertrag innerhalb eines zumutbaren Zeitraumes gewährleistete. Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen, die vor dem 1.8.2002 stationäre medizinische Leistungen für die Krankenkassen erbracht haben, genießen daher nach Abs. 2 Bestandsschutz. Für diese Einrichtungen gilt der Versorgungsvertrag als abgeschlossen, wenn sie vor dem 1.8.2002 – Inkrafttreten des Gesetzes – bereits stationäre medizinische Leistungen zur Vorsorge oder Rehabilitation für Mütter oder Väter erbracht haben. Dieser Bestandsschutz bezieht sich auf den 2001 erbrachten Leistungsumfang. Damit war bewusst auf einen abgelaufenen Erhebungszeitraum zurückgegriffen worden, dessen Leistungsumfang feststand und nicht mehr verändert werden konnte. Änderungen beim Leistungsumfang in 2002 blieben grundsätzlich unberücksichtigt bzw. hätten im Einzelfall von...