Sommer, SGB V § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfe ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Vertragsparteien

Rz. 3

Die Kompetenz für den Abschluss der zweiseitigen Verträge über Krankenhausbehandlung ist auf Landesebene angelagert. Vertragsparteien sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die Landeskrankenhausgesellschaft oder die Vereinigungen der Krankenhausträger im Lande, andererseits. Ob in einem Land, in dem nach dem Verbänderecht (§ 207 Abs. 2) mehrere Landesverbände einer Kassenart bestehen (z. B. in Nordrhein-Westfalen), auch auf einen Landesteil bezogene zweiseitige Verträge geschlossen werden können, lässt das Gesetz offen. Eine Notwendigkeit dazu besteht aus sachlichen Erwägungen nicht, jedenfalls dann nicht, wenn nach Abs. 5 von der Bundesebene Rahmenempfehlungen zum Inhalt der zweiseitigen Verträge abgegeben werden, die auf Landesebene strikte Beachtung finden. In Nordrhein-Westfalen sind zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (§ 108a) und den Landesverbänden der Krankenkassen aus Nordrhein und aus Westfalen-Lippe bzw. den Ersatzkassen einheitliche Landesverträge geschlossen worden, allerdings zu jedem der nach Abs. 2 Nr. 1 bis 6 zu regelnden Inhalte ein separater Vertrag. Dies erleichterte einerseits die Vertragsverhandlungen, weil nicht der gesamte, in Teilbereichen strittige Regelungskomplex in einem Vertrag geregelt werden musste und tangiert andererseits im Falle einer Kündigung nicht den gesamten Vertrag, sondern nur den, der Anlass für die Kündigung gibt. Die Formulierung "Verträge" in der Überschrift und in den Abs. 1 und 2 der Vorschrift bestätigt im Übrigen den in Nordrhein-Westfalen entwickelten Lösungsweg.

Rz. 4

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gelten als ein Vertragspartner. Die Ersatzkassen müssen sich auf einen gemeinsamen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen, können aber auch die Landesvertretung oder Landesbereichsvertretung (Westfalen-Lippe) des zum 1.1.2009 neu gegründeten Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek) bevollmächtigen (§ 212 Abs. 5 S. 6). Das Handeln der Krankenkassenseite soll einheitlich sein und gemeinsam erfolgen. Kommt keine Einigung zustande, erfolgt die Beschlussfassung nach § 211a. Auf Seiten der Krankenhausträger verhandelt die Landeskrankenhausgesellschaft (§ 108a), die nach ihrer Satzung darauf angewiesen ist, von ihren Mitgliedern intern die Zustimmung zu einzelnen Vertragsregelungen zu bekommen. Die Aussage in Abs. 2, die Verträge seien für die Krankenhäuser unmittelbar verbindlich, heißt nicht, dass ohne Rücksicht auf die Mehrheitsmeinung in den Gremien der Krankenhausgesellschaft mit der Krankenkassenseite verhandelt werden könnte.

2.2 Vertragsinhalt

Rz. 5

In Abs. 2 sind einige Problempunkte aufgeführt, die der Gesetzgeber im Interesse einer im gesamten Bundesgebiet einheitlichen Abwicklung der Krankenhausbehandlung geregelt haben will. Die Aufzählung ist keineswegs als abschließend zu betrachten (vgl. "insbesondere"), weitere Punkte können bei Bedarf hinzukommen. Mit der vertraglichen Regelung soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen (vgl. Abs. 1 der Vorschrift). Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen können die Verträge auf Landesebene die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung regeln, sodass sich die vorgenannten weiteren Regelungspunkte in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Rahmenbedingungen befinden müssen, wenn sie in einen zweiseitigen Vertrag auf Landesebene aufgenommen werden sollen. Zu diesen Regelungspunkten können z. B. Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten oder Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels gehören. Dagegen würden materiell-rechtliche Ausschlussfristen, wenn z. B. Einwände gegen die Notwendigkeit oder Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der Abrechnung nur innerhalb einer vertraglichen Frist nach Rechnungszugang geltend gemacht werden können, nicht zu den Regelungspunkten zählen; durch materiell-rechtliche Ausschlussfristen zulasten der Versichertengemeinschaft wären nämlich die Krankenkassen verpflichtet, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und außerdem gehindert, eigene Erstattungsansprüche bei ungerechtfertigten Überzahlungen geltend zu machen (so auch BSG, Urteil v. 13.11.2012, B 1 KR 27/11, SGb 2013 S. 27).

In Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 angesprochen sind zunächst die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung , so zum Beispiel die Aufnahme und Entlassung der Versicherten, die Kostenübernahme, die Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen.

Die für Baden-Württemberg gültige Vereinbarung regelt zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung z. B.

• Zielsetzung (§ 1),
• Geltungsbereich (§ 2),
• Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung (§ 3),
• Notfall (§ 4),
• Erstuntersuchung (§ 5),
• Ausschluss der Krankenhausbehandlung (§ 6),
• Verweisung, Verbringung und Verlegung (§ 7),
• Teilstationäre Behandlung (§ 8),
• Kostenübernahmeerklärung (§ 9),
• Auskunfts- und Mi...