Sommer, SGB V § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitspr ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

Zur Durchführung der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den Krankenhäusern waren in der Vergangenheit von beiden Vertragsparteien einvernehmlich bestellte, paritätisch besetzte Prüfungsausschüsse vorgesehen (§ 373 RVO a. F.). Diese Verfahrensweise hatte sich in der Praxis jedoch nicht bewährt; sie war auch unter dem Gesichtspunkt der Gleichrangigkeit der Vertragsparteien ungewöhnlich.

Rz. 3

Die neue Rechtskonstruktion der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der stationären Krankenhausbehandlung sieht die Prüfung durch einen einvernehmlich bestellten Prüfer vor. Gegen die Prüfung hat das Krankenhaus kein Vetorecht. Das Prüfergebnis wird verbindlich berücksichtigt, und zwar entweder bei einer möglichen Kündigung oder Teilkündigung des Versorgungsvertrages (vgl. § 110) oder bei der nächsten Budgetverhandlung mit dem Krankenhaus. Gleichzeitig stärken die Erkenntnisse aus den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser die Mitwirkungsmöglichkeiten der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen bei der Krankenhausplanung.

Rz. 4

Es geht bei dieser Prüfart nicht um die Einzelfallprüfung, welche nach § 112 Abs. 2 und § 275 Abs. 2 vorrangig dem Medizinischen Dienst vorbehalten bleibt, sondern die Prüfung ist gerichtet auf Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Qualität des gesamten Krankenhauses, soweit stationäre Leistungen erbracht werden. Gerade die Änderung der Überschrift unterstreicht, dass auch Qualitätsprüfungen stattfinden. Von der generellen Qualität, die hier geprüft werden soll, sind die Qualitätssicherungsmaßnahmen nach §§ 136, 136a sowie die Qualität der im Krankenhaus erbrachten ambulanten Leistungen nach § 136b zu unterscheiden. Die Prüfung nach § 113 findet auch unabhängig von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach dem KHG oder der Bundespflegesatzverordnung statt.

Rz. 5

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erstreckt sich zwar in erster Linie auf die vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung; der von der finanziellen Bedeutung her untergeordnete ambulante Bereich der Krankenhausbehandlung kann aber ergänzend einbezogen werden, wenn es um die Steigerung der Wirtschaftlichkeit durch Ambulanzeinnahmen, um die Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch ambulantes Operieren oder die Leistungsqualität im ambulanten Bereich geht. Dagegen gehört die Wirtschaftlichkeit/Unwirtschaftlichkeit der im ambulanten Behandlungsfall erbrachten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen des Krankenhauses zum Umfang der vertragsärztlichen Versorgung, so dass diese Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen des § 106 Abs. 5 erfolgt.

Rz. 5a

Abs. 4ist eine Folgeänderung zur Neufassung des § 117 sowie zu den mit Wirkung zum 23.7.2015 erstmals eingeführten medizinischen Behandlungszentren (§ 119c). Die Vorschrift regelt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der ambulanten Versorgung durch Hochschulambulanzen (§ 117), psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118), sozialpädiatrische Zentren (§ 119) und medizinische Behandlungszentren (§ 119c), die aufgrund ihrer Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Wirtschaftlichkeit der ambulanten ärztlichen Behandlungsmaßnahmen und der Verordnungsweise wurde bis 31.12.2016 nach den in § 106 Abs. 2 und 3 a. F. und § 106a a. F. geltenden Regelungen geprüft, die Qualität der ambulanten Versorgung auf der Rechtsgrundlage des § 136 (Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung, welche sich nach Abs. 1 auf die vertragsärztliche Versorgung sowie auf zugelassene Krankenhäuser beziehen). Mit Wirkung zum 1.1.2016 ist aufgrund der Erweiterung und Konkretisierung der gesetzlich vorgesehenen Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im stationären Bereich mit § 136b ein eigener Paragraf gebildet worden, sodass sich die Prüfung der Qualität der ambulanten Versorgung der ermächtigten Einrichtungen nunmehr nach § 136b bzw. den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus richtet.

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlich verordneter Leistungen im Rahmen des Entlassmanagements (§ 39 Abs. 1a Satz 5) und bei der Inanspruchnahme eines Krankenhauses nach § 76 Abs. 1a wird durch die Prüfungsstellen nach § 106 gemäß § 106 Abs. 2 und 3 gegen Kostenerstattung durchgeführt, soweit die Krankenkasse mit dem Krankenhaus nichts anderes vereinbart hat.

Aufgrund des Art. 2 GKV-VSG, der nach dessen Art. 20 Abs. 6 mit Wirkung zum 1.1.2017 in Kraft getreten ist, sind die Regelungen über die Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung neu strukturiert worden (vgl. §§ 106, 106a, 106c). Damit mussten die in Abs. 4 Satz 1 und 2 der Vorschrift enthaltenen Verweise auf § 106 ff. redaktionell angepasst werden.