Sommer, SGB V § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitspr ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Krankenhausbehandlung

Rz. 6

In Abs. 1 geht es um die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung i. S. d. § 39, die vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär erbracht wird bzw. um ambulantes Operieren im Krankenhaus nach § 115b.

Rz. 7

Im Gesetz ist offengelassen, wie das Prüfverfahren dieser Krankenhausbehandlungen in zugelassenen Krankenhäusern (vgl. § 108) gestaltet sein soll. Prüfungsmaßstäbe, Prüfungsumfang, Prüfungstiefe bleiben der individuellen Vereinbarung zwischen Krankenhaus und Krankenkassen vorbehalten bzw. werden geprägt von der Vorgabe der Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze im zweiseitigen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 3. Prüfgegenstände sind die Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Qualität der durchgeführten Krankenhausbehandlungen.

Anhaltspunkte für einen Prüfungsauftrag können ein begründeter Verdacht auf vorhandene Unwirtschaftlichkeiten, mangelnde Leistungsfähigkeit oder unzureichende Qualität in einem zugelassenen Krankenhaus sein. Geprüft werden die Leistungsstruktur, die Kostenstruktur, die Aufbau- und Ablauforganisation, die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses und die Qualität der Krankenhausbehandlung. Bei Prüfung der Leistungs-, Kosten- und Organisationsstruktur geht es z. B. um die Angemessenheit der Personal- und Sachkosten im Verhältnis zum Versorgungsauftrag, die Abgrenzung der stationären von der ambulanten Versorgung, die tarifliche Eingruppierung der Krankenhausmitarbeiter gemessen an ihrer Aufgabenbeschreibung sowie die wirtschaftliche Organisation krankenhausinterner Abläufe und Strukturen. Zugrunde liegen in der Regel statistische Vergleichsbetrachtungen, so- dass das einzelne Krankenhaus in seiner Struktur mit den Strukturen vergleichbarer Krankenhäuser verglichen wird. Ergeben sich deutliche Abweichungen, die mit den bisherigen Erkenntnissen über das Krankenhaus nicht erklärt werden können, kann das ein Anlass für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung sein. Entsprechendes gilt, wenn sich aus der Art der Behandlungsfälle und aus der Verweildauer der Patienten im Krankenhaus Widersprüche zur Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ergeben. Die Leistungsfähigkeit ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der durch die Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte ausgelegt worden ist. Im Grundsatz ist Leistungsfähigkeit gegeben, wenn das Leistungsangebot eines Krankenhauses, welches sich im Wesentlichen aus der Zahl, dem Umfang und der Bedeutung der Krankenhausabteilungen, bei Sonderkrankenhäusern auch aus den praktizierten Behandlungsverfahren, ergibt, mit dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft über ein solches Krankenhaus übereinstimmt (BVerwG, Urteil v. 16.1.1986, 3 C 87/83, NJW 1988, 1561). Dies erfordert bei der Durchführung der Prüfung nach § 113 entsprechende Sachkunde.

Rz. 8

Es besteht keine gesetzliche Prüfpflicht, sondern die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung ist eine Kann-Bestimmung. In der Praxis hat sich aber die Installation dieser Prüfungsart durchaus bewährt, weil die Prüfergebnisse dem Krankenhausträger und den Kostenträgern die Sicherheit vermitteln können, dass Wirtschaftlichkeit vorliegt, die Leistungsfähigkeit gegeben ist und die Qualität der Krankenhausbehandlung stimmt. Fällt das Prüfergebnis jedoch anders aus, besteht für beide Seiten die Verpflichtung, eine festgestellte Unwirtschaftlichkeit, die fehlende Leistungsfähigkeit und eine mangelnde Qualität anzugehen. Dies muss nicht immer zulasten des geprüften Krankenhauses gehen, weil z. B. ein negatives Prüfergebnis auch die Folge einer objektiv zu geringen Finanzausstattung sein kann, so dass die Kostenträger insoweit nachbessern müssten. Der Regelfall dürfte aber sein, dass der Krankenhausträger Vorkehrungen trifft, die festgestellte Unwirtschaftlichkeit zu beseitigen, die Leistungsfähigkeit herzustellen und eventuelle Qualitätsmängel zu beheben.

2.2 Prüfer

Rz. 9

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Qualität der Krankenhausbehandlung eines zugelassenen Krankenhauses wird durchgeführt durch auf Landesebene einvernehmlich bestellte Prüfer. Einvernehmliche Bestellung heißt, dass sich die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung in jedem Einzelfall mit dem betreffenden Krankenhausträger auf den Prüfer einigen müssen, der das zugelassene Krankenhaus untersuchen soll. Dabei und bei der Vergabe des Prüfauftrages handeln die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung einheitlich und gemeinsam. Im Konfliktfall würde die Mehrheitsentscheidung nach § 211a getroffen. Die Ersatzkassen haben für diese Entscheidung einen gemeinsamen Vertreter zu benennen (§ 212 Abs. 5 Satz 8). Eine Abstimmung der gesetzlichen Krankenkassenverbände mit dem Landesausschuss der privaten Krankenversicherung ist in diesem Zusammenhang zwar neu, aber durchaus sinnvoll, weil das Ergebnis der Untersuchung des zugelassenen Krankenhauses sowohl die geset...