Sommer, SGB V § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitspr ... / 2.3 Prüfauftrag

Rz. 10

Auftraggeber für die Wirtschaftlichkeitsprüfung des Krankenhauses sind aufseiten der Krankenkassen die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam. Die private Krankenversicherung ist von der Entwicklung der Krankenhauskosten ebenfalls in hohem Maße abhängig, so dass auch sie ein starkes Interesse an Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Qualität der Krankenhausbehandlung hat. Der Auftrag kann nur gemeinsam vergeben werden, setzt mithin ein Einvernehmen innerhalb der Landesverbände der Krankenkassen, der Ersatzkassen und des Landesausschusses voraus. Stimmt nur ein Landesverband, der Bevollmächtigte mit Abschlussbefugnis der Ersatzkassen oder der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung nicht zu, kann kein Prüfauftrag vergeben werden. An der Zuständigkeit der Landesebene, die rein subjektiv motivierte, örtliche Interessen von vornherein ausschaltet, und an der vorgeschriebenen Gemeinsamkeit wird deutlich, dass es nur dann zu einem gemeinsamen Prüfauftrag kommt, wenn es in einem Krankenhaus objektiv sachliche Gründe gibt, die für die Durchführung einer Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung sprechen. Das Krankenhaus kann sich gegen die Prüfung selbst nicht wehren und schon gar nicht die Prüfung verhindern, hat aber ein Mitspracherecht bei der Bestellung des Prüfers, weil diese einvernehmlich erfolgen soll. Dennoch kommt es vor, dass der Krankenhausträger selbst ein Interesse an der Durchführung der Prüfung hat und sich mit der Krankenkassenseite auf den Prüfer und die Durchführung der Prüfung verständigt. Aufgrund des Mitspracherechts bleibt aber das Interesse des Krankenhauses gewahrt, die Prüfung nicht durch einen Prüfer durchführen zu lassen, der ihm gegenüber voreingenommen scheint bzw. von dem bekannt ist, dass er zu den Auftraggebern in einem die Unabhängigkeit und Neutralität eines Prüfers gefährdenden Abhängigkeitsverhältnis steht.

Rz. 11

Für den oder die Prüfer gelten die für Gutachter üblichen Grundsätze über Unabhängigkeit, Neutralität und Objektivität. An Vorgaben oder Weisungen seiner Auftraggeber ist der Prüfer bei der Durchführung der Qualitäts- und/oder Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht gebunden, er hat sich aber an die in den zweiseitigen Verträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 3 fixierten Grundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen zu halten. Die Kosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 113 gehören seit Inkrafttreten der Neufassung des § 7 Bundespflegesatzverordnung am 1.1.1996 zu den pflegesatzfähigen Kosten, so dass der Prüfer zunächst vom Krankenhaus bezahlt wird und die gezahlten Beträge in das nächstmögliche Budget im Wesentlichen zulasten der Auftraggeber einfließen.

Das Krankenhaus ist zur Mitwirkung bei der Prüfung verpflichtet. Insbesondere sind dem Prüfer oder seinen Beauftragten vom Krankenhaus und seinen Mitarbeitern alle erforderlichen Unterlagen vorzulegen und alle Auskünfte zu erteilen, die für die Durchführung der Prüfung notwendig sind. Näheres hierüber ergibt sich aus dem zweiseitigen Vertrag (vgl. § 112 Abs. 2 Nr. 3).