Sommer, SGB V § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen / 2.7 Vergütung und Dokumentation der PIA-Leistungen

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Da es sich bei den PIA-Leistungen um ambulante Krankenhausleistungen handelt, richtet sich die Vergütung nach § 120 Abs. 2, d. h., die Leistungen werden unmittelbar von der für den Patienten zuständigen Krankenkasse vergütet. Die Höhe der Vergütung wird auf der jeweiligen Ladesebene vereinbart und muss die Leistungsfähigkeit der PIA bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten (§ 120 Abs. 2 Satz 3).

Jede PIA hatte die Leistungen nachvollziehbar zu dokumentieren. Der Konsens über die Leistungsdokumentation war jedoch von der DKG aufgekündigt worden, sodass es des gesetzlichen Auftrages (vgl. § 295 Abs. 1b Satz 4) bedurfte, Leistungen der PIA bundesweit einheitlich zu erfassen und zu übermitteln. Vorher war die Dokumentation von PIA-Leistungen heterogen und unbefriedigend, weil bis auf Bayern, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen und Thüringen in den anderen Bundesländern Quartalspauschalen entweder in Einzelverträgen oder landesweit vereinbart worden waren, während in Bayern und den genannten Ländern ein auf das bayerische Modell bezogener Leistungskatalog mit zeitorientierten und berufsgruppenbezogenen Einheiten landesweit eingeführt worden war. Aber selbst dort, wo exakt nach Leistungseinheiten dokumentiert und abgerechnet worden war, fehlten den entsprechenden Katalogen die medizinischen Inhalte, sodass keine verlässlichen Angaben darüber gemacht werden konnten, welche inhaltlich-medizinischen Behandlungen in den PIA erfolgten.

Inzwischen haben sich der GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung mit der DKG auf die Vereinbarung des bundeseinheitlichen Kataloges für die Dokumentation der Leistungen der PIA nach § 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V (PIA-Doku-Vereinbarung) v. 16.3.2012 geeinigt, die inzwischen durch die PIA-Doku-Ergänzungsvereinbarung v. 2.2.2018 weiterentwickelt worden ist. Die KBV ist von der PIA-Doku-Vereinbarung nicht tangiert, weil die Leistungsvergütung der PIAs unmittelbar durch die Krankenkassen erfolgt. Die Vereinbarung mit 3 Anlagen (Anlage 1 – PIA_Dokumentationsschema, Anlage 2 – Freistellung von der Leistungsdokumentation, Anlage 3 – Zuordnung von Vollzeitäquivalenten) ist umfassend gestaltet und dient der Vereinheitlichung der Dokumentation der erbrachten Leistungen, um den PIA-Prüfauftrag nach § 17d Abs. 1 Satz 3 KHG im Rahmen der Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen unter Einbeziehung der ambulanten Krankenhausleistungen durch PIA zu realisieren. In § 1 der PIA-Doku-Vereinbarung sind die Ziele wie folgt beschrieben: "Psychiatrische Institutsambulanzen erfüllen gemäß § 118 einen spezifischen Versorgungsauftrag für Menschen mit einer psychischen Erkrankung, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten dieses besonderen, krankenhausnahen Versorgungsangebotes bedürfen. In dieser Funktion nehmen sie eine Schnittstellenfunktion zwischen stationärer, teilstationärer, stationsäquivalenter und ambulanter Behandlung ein. Für die Prüfung einer möglichen Integration von PIA-Leistungen in ein neues Entgeltsystem ist es notwendig, eine einheitliche Leistungsdokumentation für alle Institutsambulanzen nach § 118 zu etablieren. Die vorliegende Vereinbarung schafft die Voraussetzungen zur Bearbeitung des PIA-Auftrages, ohne die Berufsgruppen vor Ort mit einem unverhältnismäßigen Dokumentationsaufwand zu belasten. Die Vereinbarung soll auch sicherstellen, dass ein Bezug unter Berücksichtigung stationärer, teilstationärer, stationsäquivalenter und ambulanter Behandlungsphasen eines Patienten durch das Krankenhaus hergestellt werden kann. Der bundeseinheitliche Katalog dient nach § 295 Abs. 1b Satz 4 auch der Durchführung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 101 Satz1 Nr. 2b zu beschließenden Bestimmungen".

Die länderspezifischen Vergütungsregelungen für die einzelnen PIA-Leistungen bleiben von dieser Vereinbarung unberührt.