Sommer, SGB V § 119b Ambulante Behandlung in stationären ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Kooperationsverträge

Rz. 4

Die verallgemeindernde Überschrift "Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen" macht deutlich, dass es sowohl um die ambulante ärztliche Behandlung als auch um die ambulante zahnärztliche Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen geht. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus § 72 Abs. 1 Satz 2, der lautet, "Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte". Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V.

Im Hinblick auf die ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen hat die zahnärztliche Behandlung der Heimbewohner aber bezüglich der Häufigkeit der Inanspruchnahme eine untergeordnete Bedeutung gegenüber der ambulanten ärztlichen Behandlung, sodass im Gesetzestext sowie im Folgenden vorrangig die Regelungen bezogen auf die ärztliche Behandlung der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Heimbewohner dargestellt werden. Diese Regelungen gelten grundsätzlich aber auch für die zahnärztliche Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen, wobei gedanklich die Begriffe Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Kassenärztliche Vereinigung (KV) oder Vertragsärztin bzw. Vertragsarzt durch Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) und Vertragszahnärztin bzw. Vertragszahnarzt auszutauschen sind. Falls aber die zahnärztliche Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen wegen der Eigenart der zahnärztlichen Versorgung Abweichungen aufweist, werden diese im Folgenden besonders abgehandelt.

Sätze 1 und 2 der Vorschrift waren im ursprünglichen Gesetzentwurf nicht enthalten, sondern gehen auf den Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) v. 12.3.2008 während des Gesetzgebungsverfahrens zum Pflege-Weiterentwicklungsgesetz zurück. Mit der Einfügung wird der Vorrang von Kooperationsverträgen mit vertragsärztlichen Leistungserbringern vor einer Ermächtigung der Pflegeeinrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit angestellten Ärzten oder einer persönlichen Ermächtigung eines angestellten Arztes betont, der in mehreren Pflegeeinrichtungen angestellt ist. Da nach der Gesetzesbegründung des 14. Ausschusses die bereits bestehenden Kooperationen weitergelten sollen, sind Kooperationsverträge nach den Sätzen 1 und 2 zugleich als quasi ergänzende Rechtsgrundlage für alle vor dem 1.7.2008 existierenden Kooperationsformen zu verstehen, obwohl eine echte rechtliche Rückwirkung natürlich nicht existiert. Die bisherigen Rechtsgrundlagen der Kooperation mit Zweigpraxen und Managementgesellschaften im Rahmen der vorgenannten Verträge müssen deshalb weiter bestehen bleiben, werden aber jetzt durch die Spezialvorschrift überlagert, die sich ausschließlich auf die ambulante ärztliche Behandlung der pflegebedürftigen Heimbewohner in stationären Pflegeeinrichtungen bezieht. Für neue Kooperationsverträge ab 1.7.2008 reicht dagegen die Spezialvorschrift als alleinige Rechtsgrundlage aus.

Rz. 5

Der Begriff Kooperationsvertrag regelt die vertragliche Zusammenarbeit des vertragsärztlichen Leistungserbringers und der stationären Pflegeeinrichtung gleichberechtigt auf einer Ebene, um die ambulante ärztliche Behandlung der pflegebedürftigen Heimbewohner zu sichern. Auf einer Ebene bedeutet, dass bei einem Kooperationsvertrag zwischen dem freiberuflichen Vertragsarzt und der Pflegeeinrichtung kein Über- oder Unterordnungsverhältnis i. S. eines Arbeitsverhältnisses vorliegt.

Rz. 6

Vertragspartner der Kooperationsverträge sind auf der einen Seite die stationären Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 71 Abs. 2 SGB XI, die dort als Pflegeheime bezeichnet sind, in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden und in denen sie ganztägig (vollstationär) oder nur tagsüber oder nur nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Dabei können Pflegeheime einzeln oder mehrere Pflegeheime gemeinsam als Vertragspartner auftreten (vgl. Abs. 1 Satz 1), auch spielt keine Rolle, ob mehrere Pflegeheime z. B. einen gemeinsamen Träger haben.

Rz. 7

Auf der anderen Seite sind geeignete vertragsärztliche Leistungserbringer Vertragspartner, mithin niedergelassene Vertragsärzte und medizinische Versorgungszentren, die räumlich, zeitlich und fachlich in der Lage sind, die ambulante vertragsärztliche Behandlung der Pflegebedürftigen in den Pflegeheimen zu übernehmen. Besonders geeignet erscheinen in diesem Zusammenhang geriatrisch weitergebildete Vertragsärzte, da es sich bei den Pflegebedürftigen in Pflegeheimen meist um ältere Versicherte handelt, sodass diese Vertragsärzte möglichst in Altersheilkunde fortgebildet sein sollten.

Rz. 8

Im Kooperationsvertrag sind nach der Gesetzesbegründung u. a. die zeitliche Inanspruchnahme, die ärztlichen Heimbesuche einschließlich der medizinisch notwendigen Besuche der Pflegebedürftigen, der Behandlungsort, die Gründung einer Zweigpraxis und unter Umständen eine vom Umfang der Inanspruchnahme a...