Sommer, SGB V § 121 Belegärztliche Leistungen / 2 Rechtspraxis

2.1 Geltungsbereich des Belegarztwesens

Rz. 2

Die in § 115 Abs. 2 vorgeschriebene Förderung des Belegarztwesens, die die Kassenärztliche Vereinigung (KV), die Landeskrankenhausgesellschaft und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen zum Handeln verpflichtet, wird in Abs. 1 konkretisiert. Das Wort "gemeinsam" zwingt die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, sich zu einigen bzw. ggf. eine Mehrheitsentscheidung nach § 211a herbeizuführen. Die Vertragsparteien auf Landesebene, aber auch die örtlichen Krankenkassen und die Krankenhäuser haben für eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche Behandlung der Versicherten zu sorgen.

Die Regelungen über belegärztliche Leistungen nach der Vorschrift sind in § 18 Krankenhausentgeltgesetz ähnlich geregelt und gelten ausschließlich für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung. Sie können insgesamt nicht auf den vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich übertragen werden, weil es dafür an den gesetzlichen Grundlagen fehlt. Das BSG hat dazu im Urteil v. 12.12.2012 (B 6 KA 15/12 R) ausgeführt, dass die Regelungen in den Abs. 1, 3 und 4 der Vorschrift sowie der §§ 115 und 115b sich ihrem Sinngehalt nach nur auf die vertragsärztliche Versorgung beziehen und deshalb für den vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich nicht entsprechend gelten. Die generelle Verweisung des § 72 Abs. 1 Satz 2, wonach die in den Vorschriften des 4. Kapitels SGB V auf Ärzte bezogenen Regelungen auch für Zahnärzte entsprechend gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist, trifft nach Auffassung des BSG für die belegärztlichen Leistungen nach der Vorschrift nicht zu.

Kläger in diesem Rechtsstreit war ein Fachzahnarzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG), der eine Doppelzulassung besitzt, d. h., dass er sowohl für die vertragsärztliche als auch für die vertragszahnärztliche Versorgung zugelassen ist. Dieser MKG-Arzt war von der für seinen Niederlassungsort zuständigen KV als Belegarzt an einem bestimmten Krankenhaus anerkannt und hatte versucht, mehrere stationär in diesem Krankenhaus durchgeführte Dysgnathieoperationen (Beseitigung von Fehlstellungen des Kiefers oder einzelner Zähne) auf der Grundlage der ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) gegenüber der beklagten KZV abzurechnen. Die KZV hatte die Honorierung der entsprechenden Leistungen abgelehnt und die vertragszahnärztliche Abrechnung des Klägers insoweit berichtigt.

Rz. 3

Bei der Leistungsfähigkeit stehen angesichts einer mehr als ausreichenden stationären Krankenhausversorgung nicht so sehr der Auf- und Ausbau eines bürgernahen, auch für kleinere Gemeinden geeigneten Systems der stationären Versorgung im Mittelpunkt als vielmehr die Frage, ob vorhandene Krankenhausabteilungen durch hauptamtlich angestellte Krankenhausärzte oder durch Belegärzte versorgt werden sollen. Damit ist zugleich die Wirtschaftlichkeit der belegärztlichen Versorgung angesprochen, die der Leistungsfähigkeit gleichrangig ist. Die Zielvorgabe, das Belegarztwesen zu fördern, ist in der Praxis allerdings erheblich ins Stocken geraten. Ursächlich dafür sind der Ausbau des ambulanten Operierens sowohl durch niedergelassene Vertragsärzte als auch durch Krankenhausärzte, was einen Teil der stationären Krankenhaus(beleg-)betten überflüssig macht bzw. zum Bettenabbau führen müsste, und die Unsicherheit der Krankenhäuser darüber, wie sich das DRG-Vergütungssystem in mehreren Schritten für das einzelne Krankenhaus finanziell auswirkt.

2.2 Belegabteilungen

Rz. 4

Die Entscheidung über die Einrichtung von Belegabteilungen liegt allein beim Krankenhausträger. Im Rahmen seiner Organisationsfreiheit und Eigenverantwortung, aber auch unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots hat er zu entscheiden, welche Versorgungsform leistungsfähig, aber auch kostengünstig ist. Aufgrund des Abs. 5 hat er die Möglichkeit, für die Belegabteilung zu wählen, ob der Vertragsarzt als Belegarzt nach dem bisherigen System (Vergütung über KV) oder nach dem Honorarvertragsmodell (Vergütung durch das Krankenhaus aus DRG-Fallpauschalen) mit der stationären Leistungserbringung betraut wird.

Um überhaupt entscheiden zu können, bleibt der Krankenhausträger auf niedergelassene Vertragsärzte angewiesen, die im Rahmen des Versorgungsvertrages des Krankenhauses geplante belegärztliche Versorgung der Patienten fachlich und qualitativ einwandfrei durchführen können und dies auch wollen. Die Krankenkassen können allenfalls beratend mitwirken und in dem Zusammenhang die Grenzen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses und die Kosten der über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechneten belegärztlichen Leistungen in die Beratung einbringen.

Eine generelle Aussage, die belegärztliche Behandlung wäre kostengünstiger als eine stationäre Behandlung durch hauptamtliche Krankenhausärzte, lässt sich nicht treffen. Es kommt vielmehr auf die Umstände im Einzelfall an, womit nicht der einzelne Behandlungsfall, sondern die einzelne Abteilung des Krankenhauses gemeint ist. Eine kostengünstige Form ist auch das kooperative Belegarztwesen....