Sommer, SGB V § 121a Genehmigung zur Durchführung künstl ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Voraussetzungen für die Durchführung der Maßnahmen

Rz. 4

Die in § 95 geregelte Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung oder der Krankenhausversorgungsvertrag nach § 108 reichen als Voraussetzung für die zulässige Durchführung der künstlichen Befruchtung bei GKV-Versicherten nicht aus. Notwendig ist außerdem die Genehmigung der zuständigen Landesbehörde zur Durchführung der Maßnahmen. Das länderbezogene Genehmigungsverfahren wird auf der Grundlage der Erlasse der zuständigen obersten Landesbehörden durchgeführt. Mit dieser zusätzlichen Genehmigung will der Gesetzgeber etwaigen Bedenken gegen die verfassungsrechtliche Zulässigkeit von ärztlichen Beschränkungen der in-vitro-Fertilisation und der Embryonen-Forschung begegnen, welche in den ärztlichen Berufsordnungen und den anhängenden Richtlinien enthalten sind und mit denen medizinische, soziale und familienrechtliche Unsicherheiten auf dem Gebiet der künstlichen Befruchtung vermieden werden sollen. Im Rahmen des Genehmigungsverfahrens wird geprüft, ob der Arzt, die ärztlich geleitete Einrichtung, das medizinische Versorgungszentrum oder das Krankenhaus den Umfang der gesetzlichen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft kennen, über die für die künstliche Befruchtung notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen, nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und den Grundsätzen des § 70 folgend die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung der künstlichen Befruchtung in fachlich gebotener Qualität bieten.

2.2 Rechtswirkung der Genehmigung

Rz. 5

Die Genehmigung ist Voraussetzung der Leistungserbringung; eine Abrechnung der erbrachten Leistungen scheidet aus, wenn keine Genehmigung vorliegt. Ein Rechtsanspruch auf die Genehmigung besteht nach dem Gesetz jedoch nicht. Insoweit kann die Genehmigungsbehörde den Bedarf an Ärzten und Einrichtungen fach- und sachgerecht steuern, was über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bzw. den Versorgungsvertrag nicht möglich wäre. Allerdings gibt sie in der Praxis vor der Entscheidung der KV Gelegenheit, sich zu Fragen des Bedarfs und der Wirtschaftlichhkeit der Durchführung künstlicher Befruchtungen zu äußern. Bei ihrer Entscheidung muss die Behörde allerdings das öffentliche Interesse und die Vielfalt der Bewerber berücksichtigen. Das öffentliche Interesse verlangt insbesondere eine ausreichende Zahl von Ärzten/Einrichtungen in für die Versicherten zumutbarer Entfernung. Der Versicherte muss sein Recht der freien Arztwahl auch bei künstlichen Befruchtungen ausüben können. Die zur Schaffung ausgewogener Versorgungsstrukturen vorgeschriebene Berücksichtigung der Vielfalt der Bewerber schließt aus, einseitig bestimmte staatliche, kirchliche oder frei gemeinnützige Träger, die in ihren Einrichtungen künstliche Befruchtungen durchführen, bei der Erteilung der Genehmigung willkürlich zu bevorzugen oder zu benachteiligen.

Rz. 6

Die Auswahl durch die Genehmigungsbehörde erfolgt losgelöst von der Interessenlage der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, der Krankenhausgesellschaft oder der Krankenkasse. Wer die beste Gewähr für die Durchführung des Versorgungs-auftrages bietet, soll ausgewählt werden. Bei der Erteilung der Genehmigung entscheidet die Behörde nach pflichtgemäßem Ermessen. Nur die korrekte Ermessensausübung unterliegt in einem späteren Klageverfahren der richterlichen Nachprüfung, nicht jedoch eine unterbliebene Genehmigung.

Zuständig sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (BSG, Beschluss v. 16.8.2000, B 6 SF 1/00 R, Rhein. Ärzteblatt 2001 S. 14). Die Genehmigung ist im Übrigen zu widerrufen, wenn genehmigungsrelevante Bedingungen nicht mehr erfüllt werden.

Rz. 7

Das Gesetz nennt in Abs. 3 einige Vorgaben, die bei der Genehmigungspraxis angewendet werden müssen, wenn unter mehreren geeigneten Bewerbern zu entscheiden ist. Mithin wäre es nicht zu vereinbaren, Genehmigungen entweder nur den zugelassenen. oder ermächtigten Vertragsärzten einerseits oder nur den zugelassenen Krankenhäusern andererseits zu erteilen, weil nach Abs. 1 sowohl Vertragsärzte (zugelassene oder ermächtigte Ärzte, zugelassene medizinische Versorgungszentren, ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen) als auch zugelassene Krankenhäuser i.S.d. § 108 Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erbringen dürfen. Da unter dem Aspekt der wirtschaftlichen Leistungserbringung (§ 70 Abs. 1) ambulante Maßnahmen zur Durchführung einer künstlichen Befruchtung i.d.R. kostengünstiger erscheinen als stationäre Maßnahmen, werden allerdings die Genehmigungen für Vertragsärzte zahlenmäßig stärker ausfallen als die Genehmigungen für zugelassene Krankenhäuser.

2.3 Zulässige Maßnahmen

Rz. 8

Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind die Inseminationen, wenn sie nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden, der intratubare Gametentransfer, intratubare Embryotransfer, tubare Zygotentransfer durch In-vitro-Fertilisation mit Embryo-Transfer und die Intracystoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) Eine Kryokonservierung vorsorglich gewonnener imprägnierter Eizellen für ...